2014年12月15日零时26分，长垣县皇冠歌厅（皇冠KTV）发生一起重大火灾事故，过火面积123平方米，造成12人死亡，28人受伤，直接经济损失957.64万元。

一、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2014年12月14日11时许，郭东兰签收了快递员送来的5箱空气清新剂，随后将其放置在吧台内地面上。13时许，李远在打扫卫生过程中，将快递件移放在吧台内靠东隔墙与音箱的角落，附近有一台开着的电暖器。营业过程中，工作人员在吧台内活动时多次触碰电暖器，使其紧贴装有空气清新剂的快递件。15日0时26分许，尹军伟坐在吧台内椅子上，身后突然发生爆炸燃烧，在场人员尹军伟、孔维状、孔维凯发现起火后，未能立即采取有效施救措施，仅用脚踹、脚踩起火物和少量水泼洒方式灭火，未能有效控制火势。1分钟内接连发生多次爆炸燃烧，火势迅速蔓延。燃烧产生的热烟气扩散至一层其他区域并沿楼梯间迅速向上层区域扩散，造成12人死亡（8男4女），28人受伤（含自行疏散并入院治疗4人）。

（二）现场勘验及爆炸起火点认定

1.爆炸起火点认定

经勘验，建筑一层大厅及走道装饰装修材料燃烧炭化严重，大厅南墙墙面装修材料烧损程度上重下轻，烧损残留东低西高。大厅西南角处沙发表面高温炭化。中部立柱柱面装饰玻璃全部炸裂脱落，柱上部及基座木质材料东北侧（朝向吧台处）烧损缺失。立柱东北侧水晶吊灯朝向吧台一侧水晶挂件少量脱落，部分受热变形拉长，其他方向挂件基本完整。吧台上方楼板表面整体呈洁净燃烧痕迹，中间区域部分抹灰层脱落，内部钢筋裸露。南北方向横梁朝向吧台侧的水泥抹灰层脱落严重。吧台西侧靠北墙处的空调室内柜机金属外壳受热变形变色痕迹东重西轻。木质吧台整体过火，烧毁严重。吧台东侧隔墙石膏板火烧大面积脱落，整体呈“V”字型，裸露的轻钢龙骨变形变色。“V”字型痕底部对应地面瓷砖炸裂，在该区域发现和提取了一具电暖器残骸和大量空气清新剂罐体残骸。

其余区域未过火，烟熏痕迹较重。二、三层走道和包间未过火，烟熏痕迹明显，烟熏程度二层重于三层、走道重于包间。四层走道及房间内烟熏较轻，五层走道及房间无烟熏痕迹。

经现场勘验，可燃物炭化、烟熏、变形变色、楼板炸裂脱落和物品倒塌等各类痕迹形成完整的痕迹体系，证明爆炸起火点位于吧台内堆放空气清新剂处。

2.伤亡人员分布情况及死亡原因

一层2人，分布于员工休息室和东侧南楼梯间；二层20人，分布于6个包间；三层14人，分布于5个包间；自行逃离4人。

人员死亡原因均为吸入灰烬及CO引起窒息死亡，其中9人血液中乙醇含量超过80mg/100ml的醉酒标准。

（三）应急处置情况

1.消防部门救援情况

2014年12月15日零时28分，长垣县公安消防大队接到报警后，立即调派5辆消防车18名官兵前往现场扑救，同时向新乡市消防指挥中心和长垣县委、政府、公安局报告。新乡市消防支队调集5辆消防车、26名官兵到场增援，并第一时间向省消防总队指挥中心报告，总、支队全勤指挥部遂行出动。零时38分，长垣县消防大队救援力量到达现场，成立1个灭火组、2个救援组。灭火组两支水枪，一支从正面扑救大厅火灾，另一支从西楼梯进入二层控制火势，并掩护救援组救人。救援组在一、二层搜救被困人员，另一救援组在三层以上楼层破拆排烟、搜救人员。1时5分，现场明火被扑灭。共搜救出被困人员36人，其中一层2人，二层20人，三层14人，由医疗单位送往医院救治。2时10分搜救行动结束。

2.事故单位应急处置情况

火灾发生时，尹军伟、孔维状均在歌厅一层大厅吧台内。第一次爆炸燃烧发生后，尹军伟只顾查看自身衣物受损情况，未立即扑救火灾。孔维凯到场后，用脚踹、踩起火物，未能有效控制火势。现场工作人员未能第一时间正确处置初期火灾，贻误了灭火时机。二、三层包间内人员没有得到发生火灾和疏散的通知，待热烟气充斥走道，已经错过了最佳逃生时机。火灾发生时该歌厅共有顾客及员工50余人，其中36人被消防官兵救出，20余人通过北出口、西出口和一层水吧南窗疏散逃生。

  3.地方政府应急处置情况

接到通知后，长垣县政府领导及时赶赴现场，立即启动火灾事故应急预案，组织公安、消防、卫生、安监等部门，展开灭火和人员救治工作。零时38分，县120指挥中心接到报警，零时47分，第一辆救护车到达现场，先后有3个医院的10辆救护车及随行医护人员共78人参与救援，伤亡人员分别送至长垣县人民医院、宏力医院、县中医院救治。火灾发生后，长垣县公安局蒲东派出所及附近街道巡逻人员在现场协助救援，特勤大队、治安大队、交警大队、督察大队及其它派出所相继赶到，实施警戒，维护现场秩序，开辟应急车道，保证救援车辆优先通行。3时20分，县委、县政府召开紧急会议，成立火灾事故应急指挥部，13时成立善后处置工作组。事故发生后，长垣县政府及时在政府网站和长垣新闻中发布信息，并向中央电视台、新华社河南分社、中新社河南分社等新闻媒体举行发布会。

4.评估结论

事故发生后，政府及相关部门迅速组织救援力量，积极开展现场救援、火情控制、伤员救治和善后安抚等工作，使火灾得到有效控制，没有造成事故扩大，防范了衍生事故发生。

　　皇冠歌厅对事态判断不当，灭火方法不正确，先期处置不及时，组织人员疏散不力，主要原因是没有制定应急预案，没有开展消防培训，消防安全意识淡薄，易燃易爆物品的管理存在漏洞，消防安全通道不畅。

  二、原因分析及性质认定

（一）直接原因

皇冠歌厅吧台内使用的硅晶电热膜对流式电暖器，近距离高温烘烤违规大量放置的具有易燃易爆危险性的罐装空气清新剂，导致空气清新剂爆炸燃烧引发火灾。

  原因分析：皇冠歌厅作为公共娱乐场所，在吧台处放置了具有易燃易爆危险化学品属性的空气清新剂，属违法行为。火灾现场提取的空气清新剂外观英文标识储存温度不得高于49℃，通过现场实验，电暖器的散热板最高温度可达235.2℃，贴临电暖器防护网的瓦楞纸板背面温度最高可达99℃。但歌厅管理人员及其员工缺乏对空气清新剂化学危险性的认知，将其靠近电暖器放置，直接导致了空气清新剂的爆炸燃烧。火灾发生时吧台内共放置了60瓶18L的空气清新剂，存放量较大，爆炸起火后的1分钟内接连发生多次爆炸燃烧，造成火势迅速蔓延，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.皇冠歌厅安全生产主体责任不落实

(1)未取得消防安全检查合格证。皇冠歌厅自营业以来，一直未取得消防安全检查合格证，属违法经营。

(2)消防职责不明确。皇冠歌厅未设立消防安全管理机构，未明确消防安全管理人员，未明确各岗位消防安全职责

(3)安全管理制度未得到有效落实。开业初期，皇冠歌厅在县消防部门的指导下制定了消防安全制度和灭火疏散预案，经营期间一直未履行消防安全教育培训、防火巡查检查、消防设施器材维护、用火用电管理、灭火和应急疏散预案演练、消防安全工作奖惩等消防安全制度和消防安全操作规程。

(4)未开展消防安全教育培训。皇冠歌厅经营期间没有对员工进行消防安全教育培训，未组织员工开展灭火和应急疏散演练，员工不了解所在岗位消防安全职责，不了解场所内消防设施、消防器材名称和用途，不会操作使用消防设施器材，自救逃生能力差。

(5)超出核定包间数违规经营。长垣县文化广电旅游局核定包间数为14间，皇冠歌厅用于营业的包间数为19间。

2.长垣县公安消防部门审批把关不严，日常监管不力

(1)长垣县蒲东派出所贯彻执行消防法律法规不力，未认真履行消防安全监督检查职责，检查记录、档案不健全，对皇冠歌厅没有消防安全检查合格证长期违法经营问题未依法作出处理；对辖区内消防单位日常监管、消防宣传、培训工作不到位，督促指导皇冠歌厅做好消防安全工作不力，对皇冠歌厅存在的消防安全隐患未认真检查并责令整改。

(2)长垣县消防大队贯彻执行消防法律法规不力，对蒲东派出所消防安全工作指导不到位。对皇冠歌厅内部装修工程验收把关不严，消防安全监督检查不认真，对皇冠歌厅没有消防安全检查合格证长期违法经营问题未依法作出处理，未督促皇冠歌厅及时消除安全隐患；内部消防档案管理混乱，皇冠歌厅消防档案缺失，消防监督检查记录不规范、不完善。

(3)长垣县公安局贯彻执行消防法律法规不力，落实上级政府和有关部门消防安全隐患整治工作不到位，督促指导长垣县公安消防大队、蒲东派出所消防安全工作不力。

3.长垣县文化广电旅游局履行审批、监管职责不到位

未严格审核皇冠歌厅消防批准文件，违规发放娱乐经营许可证；对皇冠歌厅前期无娱乐经营许可证违规经营问题、超出经营许可证核定包间数经营问题监管不力；日常管理混乱，皇冠歌厅娱乐经营许可审批档案缺失，相关监督检查记录不完善；落实长垣县政府火灾防控工作不到位，在2014年12月牵头开展娱乐场所消防安全检查中，未发现皇冠歌厅存在消防通道不畅、消防设施不能使用、没有消防安全应急预案等消防安全隐患。

4.长垣县工商行政管理局办理工商注册登记审核把关不严

　　未审核皇冠歌厅提供的消防批准文件，违规为长垣县皇冠歌厅办理了个人独资企业工商注册登记。

5.蒲东办事处落实消防安全监管职责不到位

检查指导辖区开展消防工作不力，未及时督促皇冠歌厅明确消防管理人员；明确部门职责措施不力，未与办事处各职能部门签订目标责任书；消防委员会办公室和安监所消防安全知识宣传教育不够，巡查排查不力，未对歌厅等消防重点单位进行检查。

6.长垣县人民政府贯彻落实消防安全法律法规不到位

　　贯彻落实消防安全法律法规和国务院、省政府消防安全工作部署不力；督促政府部门落实消防安全责任制不到位，对蒲东办事处及公安消防、文化等部门履行监管职责不力等问题失察。

（三）事故性质

经调查认定，长垣县皇冠歌厅“12·15”重大火灾事故是一起生产安全责任事故。

三、责任认定和处理建议

26人被处理。其中，长垣县蒲东派出所副所长、长垣县消防大队代理大队长、长垣县公安局副局长、郑州市金水区卫生局党组副书记等6名官员被立案侦查。该KTV控股人、经理、收银员等8人被司法机关采取措施。

（一）司法机关已采取措施人员（8人）

1.孔维凯，皇冠歌厅控股人，2014年12月15日以涉嫌重大责任事故罪被长垣县公安局刑事拘留，2014年12月27日被长垣县人民检察院批准逮捕。

2.尹军伟，皇冠歌厅经理，2014年12月15日以涉嫌重大责任事故罪被长垣县公安局刑事拘留，2014年12月27日实长垣县人民检察院批准逮捕。

3.郭东兰，皇冠歌厅收银员兼采购员，2014年12月15日以涉嫌重大责任事故罪被长垣县公安局刑事拘留，2014年12月27日被长垣县人民检察院批准逮捕。

4.李远，皇冠歌厅收银员，2014年12月15日以涉嫌重大责任事故罪被长垣县公安局刑事拘留，2014年12月27日被长垣县人民检察院批准逮捕。

5.孔维威，皇冠歌厅登记法人，2014年12月15日以涉嫌重大责任事故罪被长垣县公安局刑事拘留，2014年12月27日取保候审。

6.焦路遥，皇冠歌厅主管，2014年12月15日以涉嫌重大责任事故罪被长垣县公安局刑事拘留，2014年12月27日取保候审。

7.焦黎鹏，皇冠歌厅主管，2014年12月15日以涉嫌重大责任事故罪被长垣县公安局刑事拘留，2014年12月27日取保候审。

8.牛爱穗，皇冠歌厅水吧服务员，2014年12月15日以涉嫌重大责任事故罪被长垣县公安局刑事拘留，2014年12月27日取保候审。

（二）被检察机关立案侦查并采取措施人员（6人）

1.牛增道，中共党员，长垣县蒲东派出所副所长、社区民警。。2015年1月14日因涉嫌玩忽职守罪被长垣县人民检察院立案侦查并刑事拘留。

2.职肖强，中共党员，长垣县消防大队代理大队长。2015年1月14日因涉嫌玩忽职守罪被长垣县人民检察院立案侦查并刑事拘留。

3.赵阁委，长垣县公安局副局长，分管消防工作。2015年1月14日因涉嫌玩忽职守罪被长垣县人民检察院立案侦查并刑事拘留。

4.于鹏飞，中共党员，现任郑州市金水区卫生局党组副书记，2008年6月任长垣县消防大队大队长，2010年6月任教导员，2011年9月调任辉县消防大队教导员，2013年1月转业。2015年1月15日因涉嫌玩忽职守罪被长垣县人民检察院立案侦查并刑事拘留。

5.赵永波，长垣县文化广电旅游局工作人员，2006年1月至2012年5月任长垣县文化广电旅游局文化市场管理办公室负责人。2015年1月14日因涉嫌玩忽职守罪被长垣县人民检察院立案侦查并刑事拘留。

6.王胜利，中共党员，长垣县文化广电旅游局工作人员，2010年 5月至2014年7月任长垣县文化广电旅游局副局长。2015年1月18日因涉嫌玩忽职守罪被长垣县人民检察院立案侦查并刑事拘留。

以上人员属中共党员或行政监察对象的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或有管辖权的单位及时给予相应的党政纪处分。

（三）党政纪处分建议（12人）

1.滑志强，中共党员，长垣县蒲东派出所所长，负责派出所全面工作。贯彻执行上级政府和有关部门消防安全隐患整治工作不力，对蒲东派出所开展消防安全工作领导不力，对皇冠歌厅未取得消防安全检查合格证长期违法经营及消防安全隐患问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。

2.刘炎，中共党员，现任辉县市公安消防大队代理副大队长。2008年5月任长垣县公安消防大队防火参谋，2011年10月任长垣县公安消防大队副大队长、代理大队长，2012年10月至2014年3月任长垣县公安消防大队大队长。贯彻执行消防法律法规开展安全隐患整治工作不力，对皇冠歌厅没有消防安全检查合格证长期违法经营问题及安全隐患问题未认真检查并依法处理，对蒲东派出所消防安全工作督促指导不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予记大过处分。

3.周法珍，中共党员，长垣县公安消防大队防火参谋，负责长垣县公安消防大队防火监督工作。贯彻落实上级政府和新乡市公安消防支队消防安全隐患整治工作不到位，在2014年2月对皇冠歌厅消防安全检查中工作不认真，未发现皇冠歌厅无消防安全检查合格证及消防安全隐患问题。对事故发生负有主要领导责任，建议给予记大过处分。

4.马政军，中共党员，现任新乡市公安消防支队防火参谋，2012年6月至2014年3月任长垣县公安消防大队副中队长。贯彻落实上级政府和新乡市公安消防支队消防安全隐患整治工作不到位，在2014年2月对皇冠歌厅消防安全检查中工作不认真，未发现皇冠歌厅无消防安全检查合格证及消防安全隐患问题。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。

5.李晓明，中共党员，长垣县文化广电旅游局文化市场综合执法大队副大队长，负责文化市场综合执法工作。未发现皇冠歌厅超出经营许可证核定包间数经营问题；在长垣县政府火灾防控检查中未认真落实县政府及文化广电旅游局工作部署，未发现皇冠歌厅消防通道不畅、无消防安全应急预案等明显安全隐患。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。

6.毛剑锋，中共党员，长垣县文化广电旅游局党委委员、副主任科员兼人事科长，2013年底协助分管文化娱乐市场管理工作，2014年8月分管文化娱乐市场监管工作。对长垣县文化广电旅游局文化市场综合执法大队日常工作督促指导不到位，未发现皇冠歌厅超出经营许可证核定包间数经营问题；安排文化市场综合执法大队对娱乐场所火灾防控检查工作措施不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。

7.林建文，中共党员，主任科员，原长垣县文化广电旅游局党组（委）书记、局长，2010年4月至7月任长垣县文化广电旅游局党组（委）书记、局长期间，对行政审批和综合执法工作督促指导不到位，对违规办理娱乐经营许可证、未发现皇冠歌厅超审批范围经营问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。

8.王爱民，中共党员，长垣县工商行政管理局监督管理股股长，2004年7月至2011年10月任注册股股长。在皇冠歌厅未取得消防安全检查合格证的情况下，审核把关不严，违规为其办理个人独资企业工商注册登记。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

9.程景轩，中共党员，长垣县工商行政管理局副局长。对违规为皇冠歌厅办理工商注册登记问题监督不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。

10.冯海兵，中共党员，长垣县蒲东办事处党工委委员，分管消防安全工作。检查指导辖区开展消防工作不力，部门职责不明确，未与办事处各职能部门签订目标责任书；巡查排查不力，未组织有关单位对歌厅等消防重点单位进行检查。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

11.李晓伟，中共党员，长垣县蒲东办事处主任。贯彻落实消防安全法律法规不到位，督促相关部门履行消防安全职责不力，未能履行好消防安全第一责任人的责任。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。

12.张学峰，中共党员，长垣县人民政府副县长，分管公安消防。贯彻落实上级消防安全工作专项行动和法律法规不力，督促相关部门履行消防安全责任制不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。

鉴于长垣县是省直管县，责成长垣县县委、县政府分别向省委、省政府作出检查。

　　（四）行政处罚建议

1.责成长垣县公安消防、文化、工商等部门依法吊销长垣县皇冠歌厅相关证照，并依法予以取缔。

2.责成省安全生产监督管理局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规对皇冠歌厅处以规定上限的经济处罚。

四、事故防范措施建议

（一）严格落实企业主体责任，加强重点单位消防安全管理。歌舞厅、夜总会、洗浴中心、商场市场、餐饮娱乐、宾馆饭店等人员密集场所和消防重点单位，要严格遵守国家法律法规，认真贯彻执行《安全生产法》、《消防法》，严格按照国家标准、行业标准配置消防设施、器材，定期组织检验、维修，确保完好有效；要保障疏散通道、安全出口畅通，保证防火防烟分区符合消防技术标准；要严格落实消防安全主体责任，加强消防安全知识培训，建立健全消防机构和消防安全制度，严格执行消防安全操作规程和消防安全管理制度。

（二）严格落实部门监管职责，严格许可审核审批。各省辖市、直管县（市），特别是长垣县政府及各有关部门，要按照“管行业必须管安全”的要求，认真履行职责，把好审核审批关和日常监督关。公安消防部门要深入推进消防安全重点单位“户籍化”管理，依法对国务院规定的人员密集场所进行消防设计和消防验收，依法开展监督检查，促进企业落实消防安全主体责任。文化、工商、建设、规划、卫生等部门要结合本部门实际，贯彻落实消防法律、法规、规章规定的各项措施，开展消防宣传教育，有针对性地进行消防安全自查和治理，依法督促所属单位对火灾隐患进行整改。

（三）严格落实政府领导责任，加大属地监管力度。各级政府特别是长垣县政府及其蒲东办事处，要深刻吸取事故教训，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全管理责任体系，牢固树立安全生产红线意识。要理顺消防安全监管体制，建立健全消防工作机构和工作机制，定期组织有关部门开展消防安全检查，督促整改消防隐患；要定期召开联席会议，研究协调解决重大消防安全问题，经常性地对本级政府有关部门和下级政府履行消防安全职责情况进行监督检查，依法督促其履行消防安全职责。同时长垣县政府要根据《城市消防站建设标准》，增建消防站，加强乡镇专职消防队站建设。

（四）加强消防安全宣传教育，提高全民消防安全意识和自防自救能力。长垣县县委、县政府及其有关部门要进一步改进消防安全教育培训方式方法，结合企业和社会单位消防安全“四个能力”建设，强化消防安全管理人员和重点岗位的消防安全培训，提高单位检查消防火灾隐患的能力，提高从业人员扑救火灾和组织疏散逃生基本技能。要充分发挥皇冠歌厅“12·15”重大火灾事故教育警示作用，有针对性地宣传消防法规和消防知识，积极营造政府主导、行业监管、单位负责、全民参与的消防安全宣传环境，提高全民消防安全意识。

（五）强化行业管理，严厉打击非法违法生产销售易燃易爆日化品行为。公安消防、工商、质量技术监督等行业管理部门要加强空气清新剂、杀虫剂、香水、花露水、指甲油、驱蚊水、啫喱水、彩带喷剂等含有易燃易爆成分的日常生活用品危险性的宣传，教育人们增强防范意识，掌握正确的使用方法。要加强对公共娱乐场所监管，严格遵照安全规定限量存放，远离火源、热源，明确专人管理。要加强行业监管，质量技术监督部门要抓好产品的源头管控，严厉打击违法生产具有易燃易爆危险性的日化品和其他危化品的行为；工商部门要严格产品流通领域监管，严厉打击非法、违法销售具有易燃易爆危险性的日化品和其他危化品的行为；公安机关、交通运输部门、邮政部门应加强对具有易燃易爆危险性的日化品和其他危化品运输监管，严厉打击将此类产品按普通货物进行运输的违法行为。

（六）加强危险违禁品网购管控，完善电子商务监管体系。建议政府及其相关部门通过技术、标准、政策等措施，加强网络购物及物流公司的规划和审批，推进网络和物流规模化、专业化、信息化建设；公安、交通运输、工商、金融、质监、环保、卫生、网监、媒体、物流等行业和部门，既要发挥行业优势，又要加强沟通协调，建立跨行业监管协作机制；引导网络及物流企业通过卫星定位系统等现代化管理手段，对危险、违禁品供应链的加工、包装、仓储、运输、销售、回收等进行全过程跟踪和管理，做到信息融合、产业联动、源头控制、安全规范。