2025-03-19
2024年7月21日，云南省临沧市镇康县南伞芹果百货店发生火灾，造成3人死亡，过火面积71.66㎡，直接经济损失42.9万元。
事故调查组按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”（“三管三必须”）的要求，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘查、视频分析、检验鉴定、资料调阅、调查询问、模拟实验和综合分析等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人、责任单位的处理建议和加强事故防范工作的措施建议。
经调查认定：镇康县南伞镇芹果百货店“7·21”火灾是一起因经营业主未落实安全管理主体责任，电气线路敷设、使用不规范，拒绝整改火灾隐患导致电线短路引燃周围日用百货商品等可燃物并造成人员伤亡的较大火灾事故。
一、基本情况
（一）起火商铺情况
起火商铺（镇康县南伞芹果百货店）位于云南省临沧市镇康县南伞镇华泰集贸市场（南伞老农贸市场）3幢1号，该商铺用作镇康县南伞芹果百货店日常经营（镇康县南伞芹果百货店：个体工商户，经营者：王*果，统一社会信用代码：91530924MA6K8H****），登记经营范围：日用百货销售、食品销售（仅销售预包装食品）、保健食品（预包装）销售、玩具销售、殡仪用品销售、日用品销售、烟草制品零售等。该商铺地上2层，建筑面积71.66㎡。北侧为市政道路民族街，西侧为市政道路南伞街，南侧为镇康县南伞镇老农贸市场入口，东侧隔壁商铺为镇康县南伞天天百货店（3幢2号）。建筑一层为商品售卖区，主要经营储存烟酒、食用油、调味品、卫生纸、杀虫剂、空气清新剂等日用百货和冥币、冥纸、香烛等殡葬用品。一层商铺沿南面、西南面、西面依次设有3道卷帘门；二层主要用于住宿及货物存储。一层、二层通过靠北墙设置的宽0.8米的简易钢架楼梯连接，二层南面、西南面、西面外墙依次设置3扇玻璃窗，沿北墙，距东墙1.8米处，设有一间卫生间，卫生间东西宽1.57米，南北长1.8米，卫生间东侧设有门，门宽0.67米、高1.93米，卫生间北侧距地面1.8米设有一百叶窗，窗宽0.87米、高1.17米，二层其余部分为敞开空间。（见图1、图2）
起火建筑位于云南省临沧市镇康县南伞镇华泰集贸市场（南伞老农贸市场）第3幢（见图3、图4），占地面积321.62㎡，该建筑为地上2层砖混结构，建筑高度为6.6米，建筑总面积608.6㎡，共设有“下店上宅”商铺10套。起火商铺为镇康县南伞芹果百货店（3幢1号）。商铺内配有干粉灭火器，为户主自行购买，但因烧损严重，已不具备溯源调查条件。
图1：一层平面图
图2：二层平面图
图3-1：起火场所方位图 图3-2：起火场所俯视图
图4：起火建筑概貌
云南省临沧市镇康县南伞镇华泰集贸市场由临沧市华泰房地产有限公司（已注销）于2005年在镇康县南伞老农贸市场原址开发建设完成，后对外一直沿用“南伞老农贸市场”名称。刘*华于2007年7月24日与临沧市华泰房地产有限公司购得3幢1号商铺，并于2008年5月15日取得房屋产权证（登记证号：（2008）718号，产权人：刘*华，共有人：王*果；登记面积：71.66㎡）。
（四）物业管理服务情况
镇康县华泰物业管理有限公司：成立于2010年2月10日，统一社会信用代码：91530924550129****，属股份制有限公司，公司法人：陈*洲，经营范围：物业管理，家政服务，住宅水电安装维护服务，园林绿化工程施工等。该公司于2012年12月23日与原开发商临沧市华泰房地产有限公司法人戴**及共有人谢**签订《南伞集贸市场经营权物权转让合同》，截至事发当日，该市场未成立业主委员会或物业管理委员会，业主与物业服务企业未签订相应的物业服务合同，镇康县华泰物业管理有限公司一直以“前期物业”的身份从事物业服务活动。
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
1．人员伤亡情况：
该起火灾共造成3人死亡，均为生前烧死。
死者1：刘*华，男，汉族，户籍地址：云南省保山市龙陵县龙山镇云山社区石第槽组089号，身份证号：3302419670307****；
死者2：王*果，女，汉族，户籍地址：云南省保山市龙陵县龙山镇云山社区石第槽组089号，身份证号：53302419750818****；
死者3：刘*吉（刘*华、王*果之子），男，汉族，户籍地址：云南省保山市龙陵县龙山镇云山社区石筑槽组089号，身份证号：53302420040503****。
2．火灾直接经济损失情况：
此次事故共造成直接经济损失429037.22元，包括：
（1）直接财产损失：403037.22元；
（2）火灾现场处置费用2000元；
（3）人身伤亡支出费用24000元。
（一）事故发生经过
根据视频监控反映，2024年7月20日23时29分03秒，刘*吉外出返回芹果百货店并通过西侧小门上二楼；王*果、刘*华收拾完一层货物后分别于23时45分51秒、23时55分32秒通过西侧小门上二楼，此后至火灾发生前无人员进出芹果百货店。2024年7月21日0时57分06秒，芹果百货店西南角卷帘门左上角出现火光及烟气，21日0时57分58秒，刘*华打开西侧卷帘门走到室外查看起火情况后于21日0时58分12秒沿原路返回二楼且未关闭该卷帘门。21日1时0分42秒，芹果百货店一层发生爆燃，火势蔓延扩大。
（二）灭火救援及处置情况
1．灭火救援情况：2024年7月21日01时0分，镇康县消防救援大队接到报警称：镇康县南伞镇南伞街与民族街交叉口一商铺发生火灾。接警后，大队立即调派5辆消防车、18名指战员赶往现场处置。01时11分，救援力量到达现场（距火灾现场6.3公里），起火建筑已处于猛烈燃烧状态，现场2名市场管理人员正在利用消火栓出1支水枪灭火。指挥员立即开展现场侦查并下令出2支水枪压制火势。01时19分，火势得到有效控制，继续利用水枪进行降温，同时，现场救援人员进入火场组织搜索被困人员，先后在二楼搜救出3人（见图5），并交现场医护人员。03时05分，建筑内部残火清理完毕，灭火救援行动结束。
图5：二层尸体位置图
2．当地政府应急处置情况：火灾发生后，镇康县委、县政府主要领导第一时间赶赴现场指挥救援处置工作，迅速组织应急、消防、卫健、公安、市场监管等有关部门人员全力开展灭火救援、医疗救治、现场管控等工作。当地120急救中心先后调派3辆救护车、9名急救人员前往救援；公安机关先后调派11辆警车、警力63人，对现场及周边道路进行封闭管控，协助消防、卫健部门开展灭火救援、事故调查和伤员救治工作；成立由民政、公安、卫健等部门和南伞镇党委政府组成的联合工作组，负责事故善后工作。处置期间，共出动各类车辆47辆，参与人员130人。
本次事故应急救援反应迅速，应对有力，处置措施得当，未发生次生衍生灾害，各项善后处理工作平稳有序。
（一）直接原因
综合分析检验鉴定、现场勘验、调查询问、监控视频和现场试验情况，认定起火原因为：镇康县南伞芹果百货店一层西南侧货架底层电气线路短路，引燃货架周围日用百货商品等可燃物，蔓延扩大成灾。
（二）蔓延扩大的主要原因
1．电气线路敷设、使用不规范。起火场所电器设备使用地点不固定，为满足日常用电需求，私自串接多个插线板，插板线组被反复拖拽移动用于临时供电，导致电气线路使用安全得不到保障，火灾风险增大。
2．存放大量可燃易燃物品。起火建筑一层主要存放烟酒、食用油、调味品、卫生纸、杀虫剂、空气清新剂等日用百货和冥币、冥纸、香烛等殡葬用品，二层主要存放家具、床上用品、衣物等，火灾荷载大。且商户为最大限度利用空间，在一层东北角违规搭建夹层用于储物，一层经营区码放大量货物。另外，杀虫剂、空气清新剂在高温明火条件下迅速发生爆燃，加速了火灾发展进程。
3．起火场所防火分隔不到位。起火场所一层用于经营、储存百货，二层用于住宿及货物存储，场所内虽用金属货柜、铝塑板等将休息区和经营储存区进行分隔，但不足以在火灾发生后实现有效分隔，致使火灾初期大量有毒有害烟气及高温迅速向上蔓延。
4．商铺经营者消防安全意识淡薄。镇康县南伞芹果百货店经营者违规在商铺住宿。事发前，属地社区、有关部门和物业服务企业曾到该店开展消防安全检查，但该店经营者对此存在抵触思想，未能积极配合整改火灾隐患，为后续火灾发生和人员伤亡埋下隐患。
（三）造成人员伤亡的主要原因
1．室内物品起火产生大量高温有毒烟气。大量日用百货、床上用品、衣物等着火物燃烧后产生大量高温有毒烟气，造成人员一氧化碳中毒、呼吸道灼伤。
2．场所休息区与经营储存区未实现有效防火分隔，连接一、二层的楼梯为镂空金属梯，楼梯下方堆放大量可燃易燃物品，火灾发生后，疏散通道失去疏散逃生条件。加之店铺内储存销售的杀虫剂、空气清新剂发生爆燃致使火灾蔓延扩大加速。
3．初期应对处置不合理，逃生自救措施不当。一是户主刘*华发现火情后，对火灾危险性认识不足，未在第一时间组织妻儿逃生自救，而是先独自一人下楼查看火情；二是刘*华下楼查看火情后，没有第一时间向妻儿发出危险信号以及报警求救；三是刘*华在自身已脱离危险的情况下，再次返回火场，最后丧失逃生机会，导致伤亡人数扩大。
1．经营业主：经查，刘*华、王*果夫妇作为店铺经营者和房屋产权的共有人，消防安全意识淡薄，一层百货经营铺面与二层居住楼层无有效防火分隔，且在一楼西北角违规设置夹层用于堆放纸壳、塑料等易燃可燃物，楼梯未设置防火、防烟分隔，一楼采用多插排串联供电器设备用电的线路，没有定期对房屋用电线路进行检查维护，未落实安全管理主体责任；对相关部门及南伞镇、南伞边境派出所、德胜社区消防安全检查时查出的隐患没有采取措施进行整改，未落实隐患整改主体责任。
2．镇康县华泰物业管理有限公司：经查，镇康县华泰物业管理有限公司一直以“前期物业”的身份形式开展物业管理活动至今，未与业主签订相应的《物业服务合同》，形成权、责不明的管理现状。安全防范措施和应急预案不健全，未结合服务区域实际制定并落实值班和巡逻制度。对沿街商铺存在违规住人、电气线路敷设不规范等消防安全隐患虽已提醒业主，但未及时向有关行政主管部门报告。
（二）有关部门
1．镇康县商务局：经查，镇康县商务局存在：在商贸零售领域履行“三管三必须”职能职责缺失。镇康县商务局没有对农（集）贸市场和小餐饮、小旅店、小商店开展过消防安全检查；消防安全责任不坠底。对管理服务对象底数不清，只清楚加油站、大型商超的数量和情况，不掌握农（集）贸市场、商业零售、物流仓储等底数情况，对单位内部相关股室无具体消防工作职责要求，致使“管行业必须管安全”得不到全面落实；落实上级工作部署和要求不到位。镇康县商务局没有按照上级部门要求对集贸市场组织自查和实地检查，对集贸市场存在的安全隐患问题失察。
2．镇康县消防救援局：经查，镇康县消防救援局存在：推动消防安全责任制落实不到位，对城镇沿街铺面消防安全隐患分析研判不足，指导乡镇及行业部门督促整改隐患不彻底；消防宣传教育成效不明显。事故发生场所周边大部分商户防火意识低，缺乏应有的消防安全知识和应急自救互救能力，火灾群防群治氛围不浓。
3．镇康县住房和城乡建设局：经查，镇康县住房和城乡建设局存在：对物业服务企业从业情况监督不到位。对华泰物业长期存在“安全防范措施和应急预案不健全，未结合服务区域实际制定并落实值班和巡逻制度”问题未深入督促整改；未及时指导南伞镇老城农贸市场建立业主委员会、划分物业管理区域，导致该农贸市场存在管理主体责任不清、隐患排查整治不彻底等问题；落实云南省消防安全治本攻坚三年行动方案清单任务措施不力。
（三）基层组织及地方党委政府
1．德胜社区居民委员会：经查，德胜社区居民委员会存在：消防安全网格化管理要求不落实，处于落空状态。上级部署的各类消防专项治理仅限于社区内部口头简单传达，相关人员不了解自身职责，未按规定落实巡查、上报等制度；社区未按照《临沧市消防安全委员会关于开展消防安全重点单位和社区（行政村）微型消防站建设工作的通知》（临消防委办〔2015〕19号）要求和标准建立微型消防站；消防宣传针对性不强，未针对该事故场所开展有效的消防宣传教育、普及防火灭火和逃生自救常识；未开展网格员消防安全培训，对日常检查发现的火灾隐患督促整改落实不到位。
2．镇康县南伞镇人民政府：经查，镇康县南伞镇人民政府存在：未认真履行属地消防安全责任和消防工作职责，消防安全网格化管理工作弱化，排查检查不到位；对辖区消防工作检查、指导不力，对德胜社区未认真履行消防工作职责的问题失察失管；对辖区内场所存在的“三合一”问题重视程度不足，未采取针对性措施开展整治。消防工作站运行不规范，未指导建立村组微型消防站、志愿消防队等基层消防安全组织；对上级部署的消防安全专项整治工作，存在组织开展不全面不扎实，督促整改火灾隐患未严格落实闭环管理。对南伞老农贸市场物业管理现状掌握不清，导致物业服务企业与业主之间权责不明。
3．镇康县人民政府：经查，镇康县人民政府存在：汲取近期全国火灾事故教训不深刻。今年以来，习近平总书记对江西新余市渝水区火灾事故、四川自贡重大火灾事故等全国多起火灾事故作出重要指示，上级党委政府先后多次对汲取火灾事故教训、加强消防安全工作进行部署。镇康县人民政府存在学习习近平总书记关于消防安全的重要指示精神不深不透，落实国家、省、市关于消防安全各项部署不到位，思想认识不够深刻，工作方法单一，前瞻性不足；督促所属部门和乡镇落实消防安全责任制不到位，存在重安排、轻落实情况，安排工作以召开会议、印发文件为主，跟踪问效不足；行业部门同频共振、同向发力格局尚未形成，存在消防安全隐患整改不到位的情况；消防安全教育宣传有差距，教育宣传缺乏深度，警示教育针对性不足，群众安全防范意识不强，自救互救能力不足。
五、相关责任单位部门及责任人员处理建议
1．镇康县华泰物业管理有限公司：建议由镇康县消防救援局及镇康县住房和城乡建设局按照业务管理权限对公司及其负责人存在的问题进行调查处理。
2．镇康县南伞镇人民政府：建议责成南伞镇人民政府主要负责人向镇康县人民政府作出深刻检查，并由县人民政府对南伞镇人民政府进行约谈。
3．镇康县商务局：建议责成单位主要负责人向镇康县人民政府作出深刻检查，并由县人民政府对该单位进行约谈。
4．镇康县住房和城乡建设局：建议责成单位主要负责人向镇康县人民政府作出深刻检查，并由县人民政府对该单位进行约谈。
5．镇康县消防救援局：建议责成单位主要负责人向市消防救援局作出深刻检查。
6．镇康县人民政府：建议责成镇康县人民政府向临沧市人民政府做出深刻检查。
（二）相关人员
刘*华、王*果夫妇作为该场所业主，二者对火灾事故负有直接责任，因其在事故中死亡，建议不予追究责任。
2．国家公职人员
对在事故调查过程中发现的国家公职人员在履职方面存在的问题，调查组将按照干部管理权限移交纪检监察机关依规依纪依法进行调查处理。
六、事故防范和整改措施建议
（一）牢固树立安全发展理念。镇康县党委政府要坚决贯彻习近平总书记关于安全生产系列重要指示批示精神，坚持“人民至上、生命至上”，深刻吸取事故教训，认真落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，夯实安全发展根基。要树牢安全发展理念，强化党委政府领导责任，各级党委政府主要负责人要切实担负起本地区安全生产第一责任人职责，班子其他成员要对分管范围内的安全生产工作负领导责任，把消防安全的政治责任牢牢地扛起来、具体细致地落下去，切实维护人民群众生命财产安全，确保社会大局稳定。消防部门要坚持“牵头抓总”，履行综合监管职能，商务、住建等部门要强化行业部门监管责任。结合机构改革和职责分工，进一步明晰各行业部门的消防安全监管职责，全面落实源头管理、直接管理、行业管理责任，健全消防工作体系、责任体系、考评体系，切实把“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”落实到位，提升消防安全治理能力。要强化单位主体责任，所有企事业单位、社会团体、社会组织的法定代表人和主要负责人要切实履行消防安全职责，建立完善消防安全管理制度，把责任落实到每个环节、每个岗位和每名员工，定期组织开展防火检查巡查，及时消除安全隐患。
（二）强化针对性排查整治。深刻吸取火灾教训，举一反三，加大消防安全排查整治力度。以镇康县政府为主体，发动基层力量开展“九小”场所、多业态混合经营场所、人员密集场所消防安全专项治理，重点整治防火分隔不到位、安全出口不畅通、违规焊接与切割作业、电动自行车违规停放充电和违规设置集体宿舍和防盗网、铁栅栏、户外广告牌等突出问题。列出辖区重点高风险场所职责分工清单，由各相关行业主管部门牵头，对分管行业领域开展消防安全排查治理。对发现的隐患问题要跟踪督促整改，形成工作闭环。住建部门要加大对物业服务单位的管理，督促辖区物业服务单位严格落实安全主体责任、规范从业行为，进一步建立健全火灾群防群治机制和宣传员、巡查员、消防员“一岗三员”工作机制，切实提升物业服务单位消防安全管理水平和应急处置能力。
（三）加大监管执法力度。商务、住建、自然资源、市场监管、公安、消防等行业主管部门要综合运用行刑衔接、挂牌督办、社会监督、信用监管等多种监管手段对火灾隐患进行综合治理，做到法律效果和社会效果相统一，切实提升消防安全监管质效。要认真落实省委、省政府和市委、市政府有关部署要求，切实防治安全生产领域群众身边不正之风，推动消防安全治本攻坚三年行动走深走实，紧盯“查不出来”5种表现和“改不到位”3种表现，对标对表深入整治相关问题，切实提升消防安全治理水平，营造安全稳定发展环境。
（四）补齐基层消防安全短板。要建立以党建为引领的基层消防安全群防群治工作机制，把消防安全纳入“抓党建促基层治理能力提升专项行动”同部署同落实。明确乡镇（街道）“一队一站”消防力量建设以及人员编制、经费保障、工作机制等政策措施，建立基层消防安全治理长效机制。要科学编制消防专项规划，优化消防救援站点布局，加强消防车辆装备建设，提高初起火灾扑救能力，最大限度减少人员伤亡和财产损失。加强消防安全宣传教育培训，持续开展安全生产月、消防宣传月等活动，深入推进消防宣传“五进”，深入开展消防安全法治宣传教育，组织各级各类主流媒体广泛刊播消防安全常识。
（五）持之以恒改进工作作风。镇康县党委政府要牢固树立“隐患就是事故、发现不了隐患就是很大隐患”的理念和“今天再晚也是早、明天再早也是晚”的效率意识，把作风革命细化为“谋定而动、经得住问、抓得具体、随时反馈、不找借口、我是临沧人”的具体举措，把效能革命转化为“说办就办，办就办好”的实际行动，以“铁的标准、铁的办法、铁的作风、铁的纪律”，坚决纠正问题整改不精准、不果断、不及时、不到位的顽瘴痼疾。要强化忧患意识、底线思维、问题导向，躬身入局、亲力亲为，抓住重要工作、重大问题、关键环节，真正走到、看到、落实到位，坚决守住消防安全底线红线。