2023年8月18日0时56分许，黔东南州黎平县肇兴镇肇兴村梦幻肇兴客栈发生一起火灾事故，造成9人死亡、2人受伤，建筑物过火面积290平方米，直接经济损失1268.5万元。

事故发生后，党中央、国务院和省委、省政府高度重视。根据《安全生产法》《消防法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，8月18日，省政府决定对该起事故实施提级调查，成立由省政府领导任组长，省应急厅、省消防救援总队、省住房城乡建设厅、省公安厅、省文化和旅游厅、省市场监管局、省商务厅、省总工会、黔东南州人民政府有关负责同志参加的黔东南州黎平县梦幻肇兴客栈“8·18”较大火灾事故调查组（以下简称事故调查组），下设综合组、管理组、技术组。同时，邀请省纪委省监委同步介入调查，聘请消防、电气等方面专家参与事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，通过现场勘验、查阅资料、调查询问、走访座谈、检验鉴定、视频分析等方式，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及其责任人员的处理建议和加强事故防范工作的措施建议。

调查认定：黔东南自治州黎平县梦幻肇兴客栈“8·18”较大火灾事故是一起因电气故障引发火灾，经营者未履行消防安全主体责任，地方党委政府及相关行业部门、企业消防安全责任落实不到位，造成的生产经营性场所较大生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生地及相关单位概况

1.肇兴镇基本情况。肇兴镇隶属于黔东南苗族侗族自治州黎平县，位于黎平县东南部，距县城50公里。

2.肇兴侗寨景区基本情况。肇兴侗寨景区为国家4A级旅游景区，规划区总面积1.32平方公里。

3.起火建筑基本情况。主体为4层砖混结构坡屋顶建筑，屋顶承重构件为可燃材料，始建于2014年，未取得建房手续；屋顶设有2间阁楼，建筑内外均采用木质材料装修，总建筑面积458.87平方米，其中第一层出租用于经营餐饮，第二、三、四层和阁楼为房主陆某经营的客栈以及自用房间。

4.梦幻肇兴客栈基本情况。梦幻肇兴客栈（以下简称客栈）为民宿，位于肇兴侗寨景区核心区域，南临萤火虫摄影室，北临黎平·黔湘桂原住民靛染文化博物馆，东临陈贝贝手工现酿酸奶店，西临清影之梦服装出租店（见图1）。房主为陆某，2018年初陆某将房屋改建成客栈，同年6月27日，办理了个体工商户营业执照，注册名称为黎平县梦幻肇兴客栈，经营范围为住宿服务，经营者为陆某，同年10月开始经营，办理了卫生许可证。客栈共有9间客房（第三层3间、第四层4间、阁楼2间）。客栈共配有6具4kg干粉灭火器，2个消防软管卷盘，房间配有逃生面罩、逃生绳等器材。

      图1黎平县梦幻肇兴客栈方位图

（二）事故发生单位安全管理情况

客栈由陆某负责日常管理，聘请了一名服务员（大学生暑期兼职），服务员工作时间为12时至21时。除房主自住区域外，其余9个房间用于提供住宿服务。未建立健全防火责任制和消防安全制度，未对从业人员进行消防安全教育培训，未制定灭火和疏散预案，未组织消防演练。

（三）事故发生经过

8月17日22时许，游客张某惠、张某、陈某琼外出拍照，闻到第二层楼梯间有烧焦味道。18日0时55分，房主儿子陆某毅（11岁）在洗头时听见异响出去查看，发现位于楼梯间第一层至第二层拐角处的自制木质配电箱冒烟起火。0时56分，陆某毅电话告知陆某家里发生火灾。0时57分，陆某从“最美夜市摊”跑回客栈，将陆某毅带到室外，并拨打119电话报警。

（四）事故现场情况

火灾发生当日，客栈共入住了27名游客，第三层入住10人，第四层入住12人，阁楼入住5人。发生火灾时，430房间和510房间的5名游客外出，建筑内共有24人，其中22人为游客，1人为房主母亲陆某英（在310房间），1人为房主儿子（在二楼房主卧室）。火灾造成建筑第二、三、四层和阁楼过火，过火面积290平方米。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故共有9人死亡，2人受伤，造成直接经济损失共计1268.5万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故现场应急处置情况

火灾发生后，320房间的3人从窗户爬到毗邻建筑逃生；330房间的5人从窗户跳到对面博物馆屋檐逃生；388房间的2人通过窗户跳楼逃生；410房间的1人因抑郁和创伤后应激障碍，无法陈述其逃生情况；520阁楼房间的3人从窗户爬到毗邻建筑楼顶被群众救出。同时，肇兴侗寨肇兴村7组附近的村民、商户、行人发现火灾，迅速营救客栈逃生群众，并使用街边消防器材、市政消火栓灭火；肇兴村村民及志愿消防队利用手抬机动泵从消防水池抽水灭火，在肇兴镇专职消防队到场前，现场已出4支水枪灭火。0时58分，黎平县消防救援大队接到陆某的电话报警后，立即出动4车16人赶赴现场，并电话调度肇兴镇政府专职消防队出警，同步调集中潮镇、水口镇、永从镇、龙额镇4支专职消防队增援。黔东南州消防救援支队先后调集从江县洛香镇政府专职消防队、从江县銮里大道消防救援站、榕江县音堂路消防救援站前往增援。1时2分，肇兴派出所接到报警后，立即组织13名警力赶赴现场组织开展救援工作。

1时8分，肇兴镇政府专职消防队2车10人抵达现场，利用泡沫消防车、水罐消防车、手抬机动泵出4支水枪灭火。1时25分，洛香镇政府专职消防队1车3人到达现场，登高至客栈南侧楼顶出1支水枪灭火。火灾现场共计设置11支水枪阵地。1时40分，现场火灾扑灭。肇兴、洛香政府专职队组织清理现场余火。1时53分，黎平县消防救援大队到达现场，立即组织参战力量清理火场，发现9名遇难者。6时40分火场清理结束。

（二）医疗救治和善后情况

8月18日1时3分，黔东南州急救中心接到群众求救电话后，调度肇兴镇、洛香镇、水口镇、贯洞镇卫生院出动。1时10分，肇兴镇、洛香镇卫生院急救车辆相继到达现场，立即对跳楼逃生的2人进行急救，并转运至黎平县人民医院进行救治。事故发生后，国家、省级、州级医疗、护理、心理疏导等专家共计19人到黎平县人民医院开展救治工作。

（三）事故应急处置评估

此次火灾扑救中，救援力量响应迅速，景区在市政消火栓旁前置消防救援器材，当地村民、商户、游客自发参与火灾扑救，火灾现场共计设置11支水枪阵地控火灭火，有效防止火势向毗邻建筑蔓延扩大，并在40分钟内迅速扑灭火灾。从现场处置情况来看，因火势蔓延迅速，唯一的疏散楼梯被烟火封堵，不具备内攻救人灭火的条件，客栈14名幸存者均是在肇兴专职队到场前逃生。此次火灾事故，黔东南州人民政府共组织消防、应急、公安、医疗等救援人员260余人，调集消防救援、医疗救护各类应急车辆37辆参与救援救治。

三、事故原因分析

通过现场勘验、调查询问、视频研判等，综合分析认定该起火灾的起火原因为客栈入口第一层至第二层的楼梯间梯段（第9阶至第10阶）正上方自制木质配电箱内漏电断路器触头接触不良，高温引燃导线绝缘层进而导致木质配电箱和墙面木质装修材料起火引发火灾。客栈违规建设，装修使用大量可燃易燃材料，安全出口不足，客栈经营者未及时组织游客疏散逃生，是造成多人伤亡的重要原因。有关情况如下：

（一）直接原因

1.漏电短路器发生故障。火灾发生前，存在三相用电负荷不均衡的问题，客栈漏电断路器发生故障，触头触点接触不良，使用过程中接触性能下降，接触电阻过大产生的高温导致触头压力弹簧压力下降，压力下降导致接触电阻更大，最终导致触头触点局部熔化。加之事发时客栈入住旅客满员，用电量较大，促使该漏电断路器的故障加剧，并最终导致其接触不良产生高热而起火。

2.客栈消防安全条件差。客栈在疏散楼梯墙面、台阶和客房内部采用杉木板等大量可燃物进行装修，火灾荷载较大，且电气设施直接安装在可燃物上，致使火灾发生后燃烧迅猛，并产生大量高温有毒烟气。客栈未安装简易自动喷水灭火系统，仅有一部疏散楼梯，起火部位在第一层至第二层楼梯间，导致火势迅速沿楼梯间向客栈第三、四层蔓延，唯一逃生通道被高温烟气笼罩，人员被困无法逃生。

3.客栈应急处置能力弱。客栈服务员当晚21时16分许下班后离开，火灾发生时无人员值守，陆某毅在第二层发现起火后电话通知陆某。陆某返回客栈后未第一时间使用灭火器扑救初期火灾，将陆某毅带至室外后，再上楼疏散游客时火势已经蔓延扩大，未能有效组织人员疏散逃生，错过了最佳疏散时机。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

根据应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心出具的《数据提取分析意见》检验结论，通过对客栈一块智能电表进行数据提取分析：2023年8月18日1时至1时15分之间发生供电侧掉电；8月17日、18日长期存在电流不平衡现象，说明三相用电负荷不均衡；A相电压整体偏低，17日10时18分46秒至11时9分30秒发生失压现象，失压时刻电压值为168V，B、C相电压基本稳定；17日21时45分以后用电量增加，C相电流明显增大，说明有大功率用电设备或多台用电设备同时使用。

（三）其他可能因素排除

依据黎平县公安局出具的《黎平县8·18重大责任事故案调查的情况说明》和检验鉴定情况，可以排除放火引发火灾的可能。通过询问有关当事人、调取监控视频，可以排除生活用火不慎引发火灾的可能。通过调取现场监控视频分析其光影特征，最先出现明火的部位位于客栈入口第一层至第二层的楼梯间梯段高处，该处不具备弱火源遗留条件，可以排除遗留火种引发火灾的可能。通过询问走访周围群众、现场人员以及调取监控视频，均反映现场无小孩玩火、燃放烟花爆竹或飞火的情况，可以排除小孩玩火、燃放烟花爆竹、飞火引发火灾的可能。通过调取当日气象证明，起火当日肇兴镇上空无雷电现象，可以排除雷击引发火灾的可能。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）有关企业

1.梦幻肇兴客栈。房屋属于“两违”建筑，修建时陆某未办理宅基地和乡村建设规划许可手续。未严格履行消防安全主体责任，未聘请专业电工进行电气线路隐患整改；超规模经营，安全出口数量不足，装修使用大量可燃易燃材料；漏电断路器直接安装在楼梯间可燃材料上；未按要求设置简易自动喷水灭火系统；发生火灾时客栈经营者未及时组织游客疏散逃生。

2.肇兴供电所。落实用电安全生产责任不严不实，未落实《供电监管办法》中关于供电企业规范用户安全用电的责任和义务，未及时指导帮助用户采取规范措施进行用电安全隐患治理，未开展用户安全用电宣传教育。对关系群众切身利益的事项在办事时限、办事结果、办事程序上均不符合企业服务质量标准。落实《肇兴景区7·26侗寨恋歌民宿旁供电配电箱燃烧事故专题讨论会议纪要》工作不力，未督促民宿和商家更换安装专变线路，未对肇兴侗寨景区内供电设施设备进行排查，未能提供排查台账。

3.黎平供电局。未落实《供电监管办法》中关于供电企业规范用户安全用电的责任和义务，对肇兴侗寨景区长期存在的用电安全问题重视不够。低压供电电压质量不符合《供电营业规则》要求，偏离规定值最高达到18%。景区内经常性停电、超负荷用电、供电基础设施不足、用电业务办理难等问题长期得不到系统解决。作为肇兴侗寨景区供电安全专项排查整治工作领导小组成员，落实《肇兴景区7·26侗寨恋歌民宿旁供电配电箱燃烧事故专题讨论会议纪要》行动迟缓、工作不力，未按时限开展全域性的督导检查、制定肇兴侗寨景区新增和其余变压器的规划设计方案，未明确工作责任人及整改期限。

（二）地方党委政府

1.肇兴镇党委政府

未认真落实乡镇党委政府消防工作职责。对肇兴侗寨景区存在的供电安全、景区安全、两违建筑治理、经营性自建房消防安全专项治理等相关领域治理工作疏于管理。未及时向县委县政府报告肇兴侗寨景区存在的系统性消防安全风险问题，超负荷供、用电现象至事故发生未得到有效处理；在群众用电申请业务办理上私设门槛，导致群众办理业务困难。未认真贯彻7月30日肇兴侗寨景区消防、安全隐患排查整治专题会议精神，落实电气隐患排查不力；未督促景区民宿等经营性场所认真落实相关消防技术要求，景区内绝大多数民宿未按规定设置独立式感烟火灾报警器和简易自动喷水灭火系统，未采取有效措施加强对景区内各类经营场所的消防安全管理；未安排必要的资金推动景区内经营场所完善消防设施配备、改善消防安全条件；未按规定履行消防工作网格化治理，采取有效措施督促整改火灾隐患、消防安全排查整治质效低下；“两违”建筑处置不力，景区内村民自建房无序发展，超标准建设、无手续施工等情况普遍，失火建筑存在超面积、超层数情况。对自建房安全专项整治工作重视不足，仅由一名干部对该项工作进行培训指导和安排督促，对肇兴村自建房排查存在的问题失管失察，对肇兴侗寨景区消防安全专项整治流于形式、浮于表面。

2.黎平县党委政府

未树牢安全发展理念，未统筹好发展和安全，隐患排查整治浮于表面，缺乏实招硬招，重安排部署、轻督导落实，督查检查不深入、不细致，工作久推不动，隐患久拖不改。未按要求制定自建房重大火灾风险综合治理工作方案，对肇兴侗寨景区存在的系统性消防安全风险和问题统筹整治不力。在自建房安全专项整治工作中，统筹推进生产经营租住自建房重大火灾风险综合治理工作不力，未督导自建房安全专项整治工作领导小组办公室整体推进自建房的建设合法合规性、结构安全性、经营安全性排查整治，对自建房安全专项整治工作存在的问题失管失察。对乡镇和相关部门履行安全监管职责“宽松软虚”的问题督促不力。黎平县党委政府重发展轻安全，未按照省、州关于民宿等新业态的职责分工安排相关部门工作，新业态安全监管机制不顺，县工信和商务局一直未开展民宿消防安全指导工作，监管职责悬空；对乡村民宿开发和建设，尤其是疫情后游客大量涌入现象缺乏系统安排，对景区经营场所长期存在的消防安全问题失管失察。7月30日召开了肇兴景区消防安全隐患排查整治专题会议，但未及时跟踪督促肇兴镇和相关部门按要求完成供电安全等排查整治工作任务。未按要求贯彻落实7月10日、19日全州消防安全专项整治会议和全州消防安全警示教育会议精神，县委常委会仅对肇兴侗寨等重点景区安全作原则性要求，未深入分析问题隐患，未采取针对性措施进行细化部署。

（三）有关部门和单位

1.黎平县文体广电旅游局

未按要求履行A级以上旅游景区行业消防安全监督管理职责，国务院办公厅、省政府办公厅和黔东南州人民政府办公室分别印发《消防安全责任制实施办法》，要求“县级以上人民政府工作部门应当按照谁主管、谁负责的原则，定期分析评估本行业系统的消防安全形势。部署开展消防安全专项排查整治和常态化火灾隐患治理工作”，黎平县文体广电旅游局未定期对肇兴景区消防安全形势进行分析评估，未针对景区内存在的供电质量、用电安全、经营性场所不符合消防标准等普遍存在的安全隐患和问题，采取有效措施系统推进治理。

2.黎平县工业信息化和商务局

对商务部门履行民宿行业安全监管职责认识存在偏差，未按省、州、县安委办关于新业态新风险监管职责分工要求和《黔东南苗族侗族自治州乡镇旅游促进条例》规定，履行民宿安全监管职责，对肇兴景区民宿安全生产疏于管理；未认真研究上级有关新业态、新风险安全监管工作相关文件精神，未牵头会同有关部门对肇兴景区民宿进行消防安全指导，未组织分析评估民宿等新业态的消防安全风险，强化消防管理和安全发展措施；在雷山县“7·10”火灾事故发生后，未深刻吸取火灾事故教训，未对新业态、新风险安全生产及消防安全工作进行安排部署、督促和检查，未落实行业监管责任；作为县安委会第十二督查组负责肇兴镇安全生产常态化督导工作，未认真研究肇兴镇在安全生产中存在的突出风险，督导工作未抓住重点，未认真履行督导工作责任。

3.黎平县消防救援大队

推动落实《黎平县肇兴侗寨消防安全管理规定》不力，梦幻肇兴客栈火灾隐患长期存在未得到纠治；未按《黔东南州消防救援支队关于全省民族村寨消防安全工作现场会筹备方案》要求，在7月31日规定时限内完成肇兴村存在消防安全隐患问题的整改。

4.黎平县住房和城乡建设局

未按规定制定肇兴侗寨景区经营性场所建筑材料标准要求，未将景区内场所的相关消防安全纳入监督管理范围。作为县自建房安全专项整治工作领导小组办公室和自建房安全专项整治工作专班办公室，在开展自建房安全专项整治工作，统筹协调推进全县自建房安全专项整治工作不力，未对消防安全隐患和自建房用电安全排查整治工作进行统筹调度、同步推进。未按要求摸清自建房的建设合法合规性。未按要求对排查人员开展专项培训，仅培训到乡镇干部，现场排查人员不掌握排查标准，不掌握重点排查整治范围，将起火建筑的用途错误填报为非经营性。对乡镇开展自建房排查整治工作指导不力。

5.黎平县应急管理局

黎平县安委会印发《关于调整十五个综合督查组督查责任单位的通知》，县应急局牵头每季度督查有关乡（镇）和黎平供电局。作为牵头单位，未对黎平县供电局进行督查，对其他督查组开展督查情况调度督促不力。

6.黎平县市场监督管理局水口分局

7月30日召开的肇兴景区消防安全隐患排查整治专题会议明确，由县市场监管部门牵头对伪劣电器进行依法收缴。直至事故发生后，肇兴景区仍存在销售假冒伪劣电器产品的情况。市场监管部门对查处、打击销售假冒伪劣电器产品的工作力度不足、措施不多。

7.黎平县公安局肇兴派出所

《黔东南苗族侗族自治州农村消防条例》规定公安派出所“实施消防监督检查，督促整改火灾隐患”。肇兴公安派出所未按规定对监督检查中发现的梦幻肇兴客栈未按标准配备消防设施器材等问题隐患，及时督促完成整改。

8.肇兴镇应急管理站（消防工作站）

履行消防工作职责不力，未有效组织开展肇兴侗寨景区防火安全检查和消防宣传教育工作，未对梦幻肇兴客栈开展消防安全网格排查。

9.肇兴镇人民政府村镇建设服务中心

作为肇兴镇自建房安全专项整治工作领导小组办公室，对自建房安全专项整治工作的排查重点掌握不清，培训不深入不细致，未按要求把自建房消防安全隐患排查纳入培训内容和排查 范围；在开展自建房安全专项整治工作中，对“全面摸底排查”的要求落实不力，对网格员查验房屋用途不认真不细致的问题失察。

10.肇兴镇肇兴村党委会、村委会

未认真开展自建房隐患排查，录入自建房归集系统的房屋层数、使用性质、面积信息与实际不符，未统筹排查消防安全隐患。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）已被司法机关采取强制措施人员

陆某，群众，黎平县梦幻肇兴客栈经营者，未严格履行消防安全主体责任。目前已被黎平县司法机关依法追究其刑事责任。

（二）有关公职人员和单位

在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面的问题等线索及相关材料，移交省纪委省监委。

（三）行政处罚有关单位和人员

建议由黔东南州应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》，分别对梦幻肇兴客栈、黎平供电局及有关人员依法依规进行行政处罚。

六、事故整改和防范措施

（一）牢固树立安全发展理念。各级党委、政府及有关部门要深入学习贯彻落实习近平总书记关于安全生产和消防安全工作重要论述，将《习近平关于防范风险挑战、应对突发事件论述摘编》《总体国家安全观学习纲要》作为重要学习内容，促进党员、干部胸怀“两个大局”、牢记“国之大者”，切实增强忧患意识，提高防范化解风险的意识和能力。要正确处理发展和安全的关系，教育引导广大党员、干部特别是领导干部牢固树立安全意识，真正把安全发展理念贯穿到经济社会发展各领域和全过程。

（二）切实提高工作执行力。各地党政领导班子切实做到“重部署更重落实”，亲自安排、亲自过问、带头督导，真正将安全责任传导到一线、压实到基层，落实到具体岗位和个人。要按照省政府研究加强全省火灾防控工作专题会议部署，逐条逐项细化落实，举一反三加快补齐工作短板，坚决遏制火灾高发势头。

（三）严格民宿和景区消防安全管理。加快出台地方标准《民宿消防安全管理规范》，明确民宿消防安全条件和管理要求。严格景区自建房用于旅馆业的审批监管，市场监管、公安、商务、文旅、消防等部门要严格按规定办理相关审批手续，事前手续办理要应办尽办，事中日常监管要严格有序，不得放任不管。肇兴侗寨等省级重点旅游景区属地政府或管委会，要制定完善景区消防安全管理办法，明确消防安全管理责任，督促引导经营业主实施消防安全改造，提升消防安全条件。各景区要结合实际，制定人流高峰期人员住宿分流方案，统筹调配接待能力，限制住宿人员数量。

（四）深入治理景区安全突出问题。黔东南州要针对景区已投产投运的生产经营单位无土地、规划、建设、经营许可等突出历史遗留问题，摸清底数，系统解决，坚决防止久拖不绝，留下后患。市场监管部门要加大对生产、销售不合格电线电缆、开关插座、配电箱等违法行为的查处力度，依法打击制售假冒伪劣产品行为。供电企业要对旅游村寨和木质建筑连片村寨的供电质量进行全面评估，采取供电扩容、更换供电线路等措施，提升供电质量，要加强对民宿等涉旅场所和农村旅游村寨的技术服务指导、日常用电检查监测和安全用电常识宣传，对保护电器（断路器）与导线或用电设备不匹配，保护电器、开关电器、开关电源等安装无防护，电气线路敷设不符合要求等问题及用电安全隐患，要通知经营业主进行整改并报请当地政府或有关部门督促整

改。

（五）推进农村村寨消防基础设施建设。黔东南州要摸清本地传统村落和50户以上木质建筑连片村寨消防安全基本情况，制定改造实施计划。各级发改、民宗、财政、住建、农业农村、乡村振兴、文旅等部门要按照贵州省消防救援总队等多部门《关于加强乡村消防安全工作的通知》（黔消〔2023〕5号）要求，积极争取项目和经费支持，加快推进木质建筑连片村寨消防“水改”“电改”“厨改”“寨改”工程建设，补齐缺口短板，提升抗御火灾能力。

（六）提升基层消防安全治理能力。深入贯彻落实《中共贵州省委办公厅贵州省人民政府办公厅印发关于加强基层应急管理体系和能力建设的实施意见的通知》（黔委厅字〔2022〕40号），加快推进消防工作站、政府专职消防队建设，规范日常运行，全面抓好消防安全检查巡查、火灾隐患排查整治、应急救援处置等火灾防控工作。肇兴侗寨等游客量大、火灾风险高的重点景区，要对乡镇政府专职消防队进行提档升级，强化人员、经费、装备等保障，提升队伍战斗力。深入开展消防安全“五进”活动，充分运用典型案例加强警示教育，督促指导生产经营单位开展现场应急救援基本技能训练和应急疏散演练，做到会报警、会疏散、不亡人。