2024年4月8日，梧州市苍梧县岭脚镇人和村发生较大火灾事故，造成5人死亡，过火面积约800平方米，直接经济损失81.15万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》《消防安全责任制实施办法》《梧州市火灾事故调查处理规定》等有关法律法规，4月9日，梧州市人民政府成立了事故调查组，由市委常委、常务副市长任组长，市消防救援支队、市应急管理局、市公安局、市纪委监委、市住房城乡建设局、市商务局、市市场监管局、市卫生健康委、市总工会等单位人员组成，下设综合组、技术组、管理组、责任追究调查组，邀请市纪委监委介入开展相关调查处理工作。事故调查组按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查询问、查阅资料和综合分析等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议和事故防范、整改措施。

经调查认定，梧州苍梧“4·8”火灾是一起因屋主没有落实安全管理主体责任，未设置防火分隔、配齐消防设施，违法搭建铁棚、私拉乱接电气线路导致的较大火灾事故。

一、基本情况

(一)建筑基本情况

事故主体建筑为梧州市苍梧县岭脚镇人和村紧邻人和社区的一栋地下一层、地上四层砖混结构楼房，坐南朝北，北侧紧临人和社区马路，东侧和南侧靠河堤、西侧紧贴其它村民自建房，系陈某文和黄某昌两家共同建的自建房(集体土地使用证分别登记于陈某文之子陈某宇和黄某昌之子黄某彪名下),2014年建成并投入使用。建筑一层、二层的楼面整层连通，主要用于经营，根据双方协议约定，为陈某文所有；三层、四层的楼面砌墙分隔为东西两半，主要用于居住，东侧部分为陈某文一家居住，西侧部分为黄某昌一家居住。建筑共有2部楼梯，分别位于建筑东西两侧。楼顶东侧竖有“和园商场”广告牌。

主体建筑东侧和南侧外墙搭盖一座单层钢结构铁棚，面积约164平方米，与主体建筑一层平齐且相连通，搭盖者为陈某文，主要为莫某连(陈某宇妻子)用于存放部分商品、杂物等。主体建筑内配有干粉灭火器，无其它消防器材。

(二)起火场所基本情况

1.经营主体一

名称：苍梧县和园商场；类型：个体工商户；经营者：陈某文；社会信用代码：92450421MA5TABIC93；经营场所：苍梧县岭脚镇人和村人和组陈某宇屋(主体建筑一层)；经营范围：食品销售；烟草制品零售；五金产品零售；日用百货销售；信息技术咨询服务。日常经营管理者为莫某连。

2.经营主体二

名称：苍梧县和园五金超市；类型：个体工商户；经营者：莫某连；社会信用代码：92450421MA5P3A408E；经营场所：苍梧县岭脚镇人和村人和组陈某宇屋(主体建筑一层)；经营范围：建材、灯具、五金交电、水暖器材、卫浴设备、装潢材料、家用电器、包装材料、电子产品、通讯器材、仪器仪表、塑料制品、金属制品、电器设备零售；制冷设备安装、水电安装及其维修服务。

3.经营主体三

名称：苍梧县伟豪家具行；类型：个体工商户；经营者：龙某某；社会信用代码：92450421MA5PXU9WXW；经营场所：苍梧县岭脚镇人和村桥头陈某宇、黄某彪共有房屋二楼(主体建筑二层)；经营范围：家具销售。

4.居住人员

主体建筑三层东南角房间住吴某某，四层东南角房间住有陈某宇、莫某连、陈某怡，东北角房间住有蒙某某、陈某铭、陈某熙、陈某昊、陈某炜，西北角房间住邹某某。其中吴某某系陈某文外甥女，陈某宇系陈某文儿子，莫某连系陈某文儿媳，蒙某某系陈某文妻子，邹某某系陈某文母亲，陈某炜、陈某铭、陈某熙、陈某昊、陈某怡系陈某文孙子孙女。

(三)人员伤亡情况

此次事故共造成陈某文直系、旁系亲属邹某某、莫某连、吴某某、陈某炜、陈某怡等5人死亡。

二、事故发生经过和应急救援情况

(一)火灾发现和初期处置

4月8日3时30分许，和园商场东侧河道上的船家卢某某在睡觉中听见船外异响后起床查看，先发现和园商场东侧铁棚里面冒烟，随后看见起火，于是叫家人走出渔船，同时拿不锈钢脸盆边敲打边喊着火了。3时42分，镇江桥头天网监控画面出现火光，表明火势已经扩大。卢某某听见和园商场楼上有女声回应后，停止喊叫，继续敲打不锈钢脸盆。3时45分，租住在和园商场正对面民房三楼的马某听到敲打声后起床，发现和园商场主体建筑与铁棚间的缝隙有火苗窜出，于是拨打了119报警电话。3时46分，和园商场正对面民房居民出门查看火灾后用力敲打和园商场的正门，提醒里面的人逃生。

3时44分，住在和园商场四楼的蒙某某被叫喊声、敲击声吵醒，随后叫醒了陈某宇和莫某连。陈某宇醒来后进入蒙某某的房间，打开窗户看到火已经烧到二楼，邹某某听到声响也过来查看情况。3时45分，陈某宇返回自己房间，邹某某抱着陈某炜往楼下跑，蒙某某带着陈某铭、陈某熙、陈某昊通过楼梯间跑上了楼顶，莫某连抱着陈某怡紧随其后进入楼梯间内。数秒后，莫某连抱着陈某怡返回房间，随后四楼充满浓烟。

3时50分，人和社区书记梁某某接到附近村民莫某良电话，得知和园商场起火需要紧急救援，立即开车前往社区应急仓库运送灭火装备。3时53分，梁某某组织人和村委员曾某某、人和社区干部龙某某等人集合现场救火，3时58分向岭脚镇政府值班室报告火情。4时许，人和派出所警车到场。4时06分，梁某某打开消火栓用水灭火。

(二)火灾扑救和人员搜救情况

1.消防救援机构处置情况

2024年4月8日3时45分，梧州市消防救援支队指挥中心接到报警后，就近调集市区大塘消防救援站、银湖南路特勤站、西环消防救援站、战勤保障消防站以及藤州消防救援站、藤县陶瓷园消防救援站共7个灭火编队，15辆消防车、88名消防救援人员赶赴现场处置，支队全勤指挥部遂行出动。同时调请公安、交警、应急、卫健、苍梧县政府等单位到场协同处置。6时30分，现场明火被扑灭。

2.岭脚镇政府处置情况

4月8日凌晨3时58分，岭脚镇值班人员接到人和社区支书电话报告发生火灾。值班人员立即向分管领导、值班领导、镇党委书记、镇长汇报情况，并向社区了解详细信息。4时06分，社区和村干部接好第一条消防水枪投入灭火，并联系供电所对社区进行断电处理。4时50分，镇主要领导协调中建八局柳梧铁路苍梧段项目部洒水车支援。5时25分，镇主要领导、分管领导和值班领导到达事故现场指挥协调灭火和救援工作。

3.相关部门处置情况

4月8日3时50分，苍梧县公安局110指挥中心接到报警。4时许，人和派出所民警到场。随后调派警车16辆、警力100余名到场，对现场及周边道路进行封闭管控，疏散周围群众，并协助消防、医疗部门开展灭火和人员医疗救治工作，统计核实伤亡人员数量及身份信息等。

4月8日4时35分，苍梧县岭脚镇人和社区卫生院接到电话要求出诊，立即调派1辆救护车及医护人员赶往现场，4时45分到达火灾现场；随后苍梧县人民医院4辆救护车陆续前往救援。

4.善后处置工作情况

火灾发生后，苍梧县立即开展突发事件善后处置工作，县委、县政府主要领导及其他县处级领导及时赶赴现场，指挥现场救援处置相关工作，成立由县政府主要领导任组长的火灾事故调查处置组，全力做好各项救援处置和善后工作。一是做好安抚维稳工作，对遇难者家属进行安抚，发放急难型救助金，积极配合家属做好遗体处理后续工作。二是做好事故现场管控，安排镇村干部和公安干警24小时三班制不间断地做好值班值守，对事故现场进行围挡隔离，避免无关人员进入现场，防止发生次生灾害。三是开展火灾隐患排查整治，组织各镇、各部门对本辖区本行业的经营性自建房安全隐患进行大排查，建立隐患清单台账，并督促场所相关负责人及时进行整改。

三、事故原因

(一)起火原因分析

综合调查询问、现场勘验、视频分析等，认定起火时间为2024年4月8日3时30分许；起火部位为苍梧县岭脚镇人和村人和组陈某宇屋东侧外钢结构铁棚；起火原因为铁棚内电气线路故障引燃附近可燃物蔓延成灾。

(二)灾害成因分析

1.建筑未设置有效的防火分隔主体建筑与铁棚(起火部位)相连通，建筑下层经营场所与上层居住场所未设置有效的防火分隔，火灾发生后大量高温有毒烟气沿楼梯间向上蔓延，形成烟囱效应，疏散通道被浓烟封堵。

2.事故场所火灾荷载大，起火部位放有棉被、枕头、塑料制品等可燃物，主体建筑一、二层也存放大量电器、日用品、家具等可燃物。

3.建筑内部人员逃生不及时：主体建筑内居住人员发现火情比外面群众更晚且没有第一时间逃生，错失了最佳逃生时机，部分人员没有选择科学的自救方式。

4.基层消防力量薄弱：人和社区虽在接到火情后16分钟内出水灭火，但由于当地未建立乡镇政府专职消防队，未能在火灾发展初期组织起有效的灭火救援力量控制火势蔓延和营救被困人员。

四、火灾事故暴露的主要问题

(一)相关当事人

1.涉事屋主陈某文

违法搭建铁棚，私拉乱接电气线路不符合相关规范要求；消防意识淡薄，铁棚与经营场所、经营场所与居住楼层之间未设置防火分隔；对有关部门检查发现的问题隐患没有采取措施进行整改，未落实隐患整改主体责任。

2.涉事经营者莫某连

消防安全意识淡薄，未认真落实消防安全主体责任；铁棚与经营场所、经营场所与居住楼层之间未设置防火分隔；经营场所内未配齐消防设施。

(二)相关单位部门

1.苍梧县岭脚镇人和村村民委员会

在开展生产经营租住村(居)民自建房重大火灾风险合力攻坚治理、经营性自建房安全专项治理“百日攻坚”等工作中，排查、核查不扎实，未对事故建筑进行核查，未能发现事故建筑“具有生产、经营、租住使用功能之一，且住宿人员达到10人及以上，存在居住区域与生产、经营区域未完全防火分隔的风险隐患”(以下简称：自建房消防安全重大风险隐患),本村风险隐患清单零上报。组织开展消防安全“网格化”排查不深入，未开展群众消防宣传教育、村(居)民应急疏散演练工作。

2.苍梧县岭脚镇乡村建设综合服务中心(原国土规建环保安监所)

作为负责开展违法搭建、改建、扩建等行为排查整治的基层单位，虽在2013年、2014年对陈某文违法搭建铁棚行为下发整改通知书并进行了整改，但在2021年对陈某文再次搭建铁棚下发整改通知书后发现因职能调整可能还涉及其它部门，既未与其他部门沟通移交问题线索又未将情况报告上级，导致安全隐患长期未得到有效整改。在开展经营性自建房安全专项治理“百日攻坚”等工作中，未指导督促本辖区或所监管行业中3层以上、集中连片、住宿人员达到10人及以上的经营性自建房产权人(使用人)完成火灾风险隐患全面自查，建立消防安全风险隐患台账清单，实行闭环管理。

3.苍梧县岭脚镇市场监管所

在开展经营性自建房安全专项治理“百日攻坚”工作中履职尽责不到位,未按要求开展自建房排查，只对和园五金超市、伟豪家具行等场所的食品许可进行检查，未指导督促上述场所履行消防安全管理职责，开展消防安全宣传教育。

4.苍梧县公安局人和派出所

辖区“九小场所”消防监督检查工作中存在排查不彻底，未能全面发现和园商场的消防隐患问题，消防宣传教育不到位等问题。

5.苍梧县岭脚镇社会治安综合治理中心

在岭脚镇开展生产经营租住村(居)民自建房重大火灾风险集中排查整治工作中负责协助开展日常消防安全网格化管理工作，未有效落实消防安全网格化管理措施及组织、指导、督促村 (居)民委员会开展消防工作；未指导督促网格员落实网格化排查责任,排查信息不精准。

6.苍梧县岭脚镇人民政府

落实《中华人民共和国消防法》、国务院《消防安全责任制实施办法》《广西壮族自治区实施〈中华人民共和国消防法〉办法》职责不到位，消防宣传教育不深入，未有效组织、指导、督促人和村村委履行消防安全管理责任。在开展生产经营租住村(居)民自建房重大火灾风险合力攻坚治理、经营性自建房安全专项治理“百日攻坚”等工作中未严格落实属地责任，组织排查、核查时未能发现事故建筑存在的自建房消防安全重大风险隐患，对陈某文的违法搭建行为整治不力。对人和村、人和社区属地辖区的管理界限混淆不清，导致人和村、人和社区对事故建筑管理职责不清。

7.苍梧县商务和投资促进局

未严格落实“管行业必须管安全”要求，对苍梧县和园商场 (县级重点商贸企业)安全生产检查不到位。在开展生产经营租住村(居)民自建房重大火灾风险合力攻坚治理工作中履职尽责不到位，未排查发现和园商场存在的自建房消防安全重大风险隐患，未有效指导督促和园商场履行消防安全管理职责，开展消防安全宣传教育。

8.苍梧县市场监管局

在开展经营性自建房安全专项治理“百日攻坚”行动中履职责不到位,未有效指导督促和园五金超市、伟豪家具行等场所履行消防安全管理职责，开展消防安全宣传教育。

9.苍梧县住房和城乡建设局

在自建房安全专项整治中，履行领导小组办公室日常工作职责不到位，统筹协调重点排查自建房经营安全性、房屋建设合法合规性工作有缺位，未指导督促岭脚镇政府开展自建房全面排查摸底,仅对和园商场主体建筑的结构安全进行重点排查，未排查发现主体建筑东南两侧外墙改建、扩建铁棚的安全隐患，对各乡镇打击违法建设工作指导、监督有缺位。

10.苍梧县消防救援大队

在开展生产经营租住村(居)民自建房重大火灾风险合力攻坚治理工作中，对乡镇和相关部门综合治理工作推进情况督促指导不到位。开展消防宣传教育覆盖面不全，培训基层火灾防控工作的“明白人”不到位，对基层消防安全综合监督管理力度不足。

11.苍梧县人民政府

自建房安全专项整治工作督导检查和跟踪问效不够，对住建、商务、市场监管、公安、消防等部门履职尽责监督不到位，督促岭脚镇政府落实安全生产和消防责任制不力；组织开展生产经营租住村(居)民自建房重大火灾风险合力攻坚治理工作不深入，未将事故建筑列入7类重点情形进行挂牌督办，未全面摸清掌握3层以上、住宿人员达到10人及以上的经营性自建房火灾风险隐患底数，及时消除消防安全隐患。

五、对事故责任单位和责任人员的处理建议

(一)对相关当事人的处理建议

对事故发生负有直接责任，建议由有关部门依法处理(涉事当事人莫某某因在火灾事故中死亡，建议不予追责)。

(二)对相关责任单位和公职人员的处理建议

对于在事故调查过程中发现的相关责任单位和公职人员履职方面的问题等线索及相关材料，由事故调查组移交纪检监察机关处理。相关涉及违法搭建、未批先建、违规发证的问题线索，移交纪检监察机关另案调查处理。涉嫌刑事犯罪的，由纪检监察机关移交司法机关处理。

六、事故主要教训

(一)消防安全责任落实不到位。习近平总书记多次强调，防范化解重大风险是各级党委政府和领导干部的政治责任，要坚持守土有责、守土尽责，把防范化解重大风险工作做实做细做好。苍梧县各乡镇存在大量的经营性自建房，“小火亡人”的火灾风险高，但一些领导干部对本地区存在的重大风险认识不足。部分行业部门履行消防安全监督管理责任不到位，依法履行本系统、本行业消防管理工作职责上主体意识不强，安全措施落实不力，火灾隐患整改不到位。部分基层政府抓消防工作的力度偏弱、偏轻、偏软，人员、经费、装备、制度等没有保障到位，工作措施和手段还比较单一，工作成效不明显，开展消防工作比较被动，出现了火灾防控的盲区。

(二)自建房排查整治不力。苍梧县部署开展经营自建房安全专项整治行动以来，相关部门共排查出涉及“两违”的自建房仅27栋，其中1栋未办理营业执照，26栋为排查员误录，排查结果与实际情况不符。岭脚镇政府工作人员在开展自建房排查整治过程中，未能发现事故建筑存在的自建房消防安全重大风险隐患，对陈某文违法搭建铁棚等行为整治不力，执法未形成闭环，导致安全隐患长期未得到有效整改。事故建筑内的经营场所按照规模划分已经达到了限额以上零售业个体工商户的规模，也是当地较大的经营性场所，但属地政府以及相关部门对于该场所的消防安全一直以来都缺乏有效监管。

(三)基层消防力量建设滞后。根据广西壮族自治区人民政

府办公厅关于加强基层消防力量建设的实施意见要求，到2024年底，要在乡镇(街道)普遍建设务实管用的基层消防力量；到2025年底，在全区基本建成体系完备、管理科学、运行有序、安全和谐的乡镇(街道)基层消防安全综合治理体系。截至火灾发生前，苍梧县未设立消防救援综合服务中心，乡镇(街道)消防工作站未实体化运行，乡镇政府专职消防队建设缓慢，已建的乡镇专职消防队普遍存在人员数量未达标、车辆器材装备配备缺口大性能差、日常维护经费紧缺、战斗力水平不高等问题。

(四) 乡村消防宣传仍有死角。部分乡镇、村屯及安全主管部门缺乏农村消防安全意识，对消防安全宣传投入不够，不能针对农村消防安全工作现状及存在的问题，采取有针对性的培训教育，在普及消防知识、消防技能和消防意识等方面资金投入力度不大，出现了农村消防安全宣传教育的缺位甚至是缺失。受经济条件、传统观念和自身素质等因素的影响，群众消防安全意识比较淡薄，缺乏必要的防火、灭火知识和紧急情况下的逃生自救技能，对用火、用电、用气等火灾危险性认识不足。

七、事故整改和防范措施

(一)吸取教训，压紧压实消防安全责任。认真吸取苍梧县“4·8”较大火灾事故教训，推动各级领导干部深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产工作的重要论述和指示批示精神，树牢人民至上、生命至上理念，统筹好发展和安全两个大局，增强风险意识和底线思维。要坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的原则，进一步强化领导责任，落实部门监管和行业主管责任，明确各类场所消防安全监管责任边界，厘清各行业、各部门之间消防安全监管职责，避免监管错位、监管真空，确保基层消防安全工作落实落地。

(二)找准短板，推进乡村消防安全发展。全面贯彻新发展理念，加快实施《梧州市消防工作“十四五”规划》,加强乡村消防安全布局、公共消防设施建设、消防救援力量、应急装备物资等消防基础建设。将消防规划实施情况纳入县、乡两级经济社会发展规划实施内容和地方政府绩效考核评价体系，将消防规划重点任务、重大工程纳入政府为民办实事工程，按规定纳入各级财政予以优先保障，加强考核考评和结果运用，着力提升乡村安全保障能力。

(三)举一反三，提升消防安全治理能力。严格按照市政府部署开展的全市新一轮消防安全集中除患攻坚大整治暨畅通消防“生命通道”专项行动有关要求，层层压实责任，有计划、有步骤、有针对性地组织开展消防安全检查。持续开展好经营性自建房消防安全风险排查工作，大力推进消防安全“网格化”实体运行，建立区域联防协作组织，强化火灾技术防范手段，提升灭火应急救援能力，有效防范化解各类安全风险。重点整治经营性自建房用电不规范、“下店上宅”未设置防火分隔、电动自行车违规充电等诱发火灾亡人的突出问题，逐级建立排查台账和隐患清单，做到真查实改，落实过硬的整治措施，确保工作取得实效。

(四)问题导向，深入开展“打非治违”行动。深入学习贯彻习近平总书记关于坚决遏制农村乱占耕地建房蔓延势头的重要批示指示精神，认真落实党中央、国务院关于开展农村乱占耕地建房问题整治的决策部署，严格按照《广西壮族自治区人民政府办公厅关于进一步明确我区农房管控相关职责分工的通知》(桂政办发(2020)99号)要求，组织农业农村、自然资源、住建等有关部门开展联合执法，重点整治经营性自建房的违法占地、违规建设行为，引导群众自我管理、自我监督，切实增强群众依法依规建房意识，消除因违建形成的自建房风险隐患。

(五)夯实基础，健全乡镇火灾防灭体系。围绕基层治理体系和治理能力现代化的建设任务，建立健全基层安全生产和消防工作责任体系，依据《梧州市人民政府印发关于进一步加强政府专职消防队伍建设的实施意见的通知》要求，按时间节点完成市县两级消防救援综合服务中心、乡镇政府专职消防队、乡镇(街道)消防工作站建设任务，采取多种形式配足政府专职消防队员和防火人员，负责本辖区灭火应急救援、防火检查、消防科普等工作，形成消防工作有人管、火灾隐患有人查、消防知识有人讲、初起火灾有人救的齐抓共管工作格局。

(六)以案警示，加强消防安全宣传教育。要加强消防安全和应急自救的宣传工作，将“九小场所”经营者、留守老人和儿童作为重点目标人群，加强电动自行车、用火用电用气安全等靶向科普教育，充分利用市、县级广播电视台、乡村大喇叭等传播媒介，扩大消防宣传对乡镇农村及偏远地区群众的覆盖范围。要发动乡镇干部、派出所民警、综合执法队员、基层网格员等力量，定期开展“敲门行动”,深入村(居)民自建房开展消防宣传培训，增强人民群众消防安全意识，不断提升人民群众在火灾事故中的自救和他救能力。