2025年3月31日16时45分许，座落于三明市三元区富兴堡街道白蒙畲1号的名佑(福建)食品有限公司猪肉制品加工智慧冷链物流设施建设项目，在线路管道及装修工程实施阶段发生火灾，导致5人死亡、6人受伤，过火面积约4500平方米，直接经济损失2115.84万元。

事故发生后，省委省政府领导同志多次作出批示，对抢险救援、伤员救治和事故调查工作提出了明确要求。省委书记周祖翼、省长赵龙，省委常委、常务副省长王永礼，副省长李建成、魏晓奎等领导同志第一时间分别作出批示，要求科学组织搜救和灭火工作，尽快完成灭火和救援，防范次生灾害发生，同时要全力救治伤员，查明火灾原因，妥善做好善后处置、家属安抚和舆情管控等工作。全省各地各有关部门要严格落实安全生产责任制，全面开展火灾安全隐患排查整治，统筹抓好消防安全、森林防火等工作，确保人民群众生命财产安全。省应急厅、省住建厅、省消防救援总队和三明市、三元区有关政府领导率市区两级应急、住建、消防救援机构、卫健、公安等部门负责同志赶赴现场指导应急处置工作。

根据省委省政府领导同志的批示精神和《福建省消防安全委员会关于印发<建筑保温材料安全隐患全链条整治行动方案>的通知》(闽消安委〔2025〕1号)的要求，依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规，经福建省人民政府批准，由省应急厅牵头，组织省公安厅、住建厅、消防救援总队、总工会和三明市政府等部门和单位，成立了福建省人民政府三明名佑(福建)食品有限公司猪肉制品加工智慧冷链物流设施建设项目“3·31”较大火灾事故调查组(以下简称“事故调查组”),调查组组长由福建省应急厅副厅长姚朝钟担任，在三明市消防救援机构技术支撑下对该起事故进行提级调查。同时，聘请院校消防方面的专家参与事故调查。

事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调阅资料(法规标准)、询问谈话、现场勘查、检测鉴定、模拟试验、专家论证等方式对相关问题进行核实比对和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急救援、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，以及整改和防范措施。

经调查认定，三明名佑(福建)食品有限公司猪肉制品加工智慧冷链物流设施建设项目“3·31”较大火灾事故是一起因建设单位安全生产主体责任缺失，未依法依规申请办理建筑装饰装修等工程施工许可，自行组织施工，使用燃烧性能不符合规范要求的聚氨酯等保温材料制品，擅自移动、切割排烟管道，擅自拆除防火防烟分区防火卷帘门、防火墙、挡烟垂壁，消防设施功能失效，施工现场安全管理混乱，违规动火作业，安全防护措施不到位，初起火灾处置不力，属地政府有关部门安全监管不到位等问题而造成的较大生产安全责任事故。

一、事故有关情况

(一)事故发生单位及相关单位概况。

1.名佑(福建)食品有限公司。

名佑(福建)食品有限公司(以下简称“名佑公司”)为民营股份制企业，由黄辉煌(董事长)、陈进水(总裁)、王加泽三个股东组成，分别占比35%、35%和30%,成立于2009年10月10日，公司类型：有限责任公司，法定代表人黄辉煌，登记机关：三明市市场监管局。公司所属行业为农副食品加工业，系“农业产业化国家重点龙头企业”,已形成年产培根等西式肉制品逾3万吨的现代化食品加工能力。

2.福建中正图审工程咨询有限公司。

福建中正图审工程咨询有限公司成立于2003年6月2日，公司类型：有限责任公司，法定代表人：徐丹燕，登记机关：莆田市城厢区市场监管局。已取得《施工图审查机构确定书》,机构类别：房建一类。审查业务范围：房屋建筑(除超限高层外)。编号：13023,有效期至2026年12月31日。

3.三明市顺景建筑工程有限公司。

三明市顺景建筑工程有限公司成立于2021年10月11日，公司类型：有限责任公司(自然人独资),法定代表人：孙作彬，登记机关：三明市市场监督管理局。

4.福建省三明磐基建设工程有限公司。

福建省三明磐基建设工程有限公司成立于2018年4月25日，类型：有限责任公司，法定代表人：林捷，登记机关：泰宁县市场监督管理局。2023年6月7日，取得省住建厅颁发“建筑工程施工总承包壹级”《建筑业企业资质证书》。

5.福建凯筑工程设计集团有限公司。

福建凯筑工程设计集团有限公司成立于2005年7月8日，类型：有限责任公司，法定代表人：骆国顺，登记机关：漳州市龙海区市场监督管理局。2008年8月6日(2023年12月22日换证),取得国家住建部颁发“建筑行业(建筑工程)甲级”《建筑业企业资质证书》。

6.福建升恒建设集团有限公司。

福建升恒建设集团有限公司成立于1994年12月5日，类型：有限责任公司，法定代表人：黄国霖，登记机关：福州市市场监督管理局。2019年3月4日(2023年8月16日换证),取得省住建厅颁发“市政公用和房屋建筑工程甲级”《建筑业企业资质证书》。

7.厦门巨盈制冷企业有限公司。

厦门巨盈制冷企业有限公司1成立于2002年6月24日，类型：法人商事主体【有限责任公司(台港澳合资)】,法定代表人：林国文，登记机关：厦门市市场监督管理局。2023年8月17日取得省市场监督管理局颁发“压力管道安装”《特种设备生产许可证》。

(二)事故发生单位安全管理情况。

名佑公司现有员工674人，在“总裁办”设立“安环部”,只配备1名专职安全管理人员,取得金属冶炼(炼铁)类别《安全生产知识和管理能力考核合格证》。公司日常安全管理机制缺失，定期安全检查制度和隐患排查治理制度不健全，无日常安全教育制度及相关记录，无安全生产例会制度及相关记录；未制定外协人员、临时工安全管理教育制度,无相关记录。未对建设项目“线路管道及装修工程”实施的安全风险进行辨识评估和制定相应的管控措施。多个单位在同一区域作业，未指定专职安全员进行安全检查与协调。动火作业未办理审批手续，未指定现场监护人，未配备必要的灭火器材。

(三)事故发生经过。

通过现场勘验、询问现场逃生人员，结合检测检验结果，经综合分析，复盘火灾发生经过。

因安装制冷设备需要，名佑公司赵瑞兴以点工的方式安排临时用工人员张泽龙对妨碍制冷设备管线安装通过的排烟管段进行多点拆卸、切割,并介绍张泽龙与刘凯(厦门巨盈制冷公司现场负责人)直接对接。2025年3月31日上午张泽龙叫上詹恢财在名佑公司老厂房拆除彩钢瓦，10时许，刘凯打电话让其尽快过来切割排烟管道。

13时许，张泽龙和詹恢财来到冷库生产车间一层吊顶内，按刘凯现场放样划定的3处需切割的位置和尺寸进行作业，事发前已完成2处排烟管道的切割，当切割到第3处时，詹恢财半蹲在排烟管道内部往外切割，切割一会儿后，从外围回来的张泽龙发现隔着排烟管道对面拆下来的保温棉上有冒烟，用脚勾过来踩灭,詹恢财继续切割，16时40分许，詹恢财说：“很热!很热!怎么这么热?”张泽龙从排烟管道下方钻到对面去，看到排烟管道底部喷泡施工中残留的聚氨酯泡沫被切割机砂轮片火星引燃，张泽龙先用手拍打，火一下子大了起来，且全部是黑烟，于是赶紧前往同一层吊顶内制冷班组作业点取水和灭火器,返回时发现烟雾很大，火势开始蔓延，未用水和灭火器进行灭火，随后赶来的制冷班组徐恢敏用水去灭火，但是没有效果，且有毒烟雾越来越大，随即喊话迅速撤离。大量聚氨酯泡沫燃烧所产生的有毒浓烟和火焰，通过一层吊顶的检测口，一、二、三层防火防烟分区已被拆除的防火卷帘门、防火墙、挡烟垂壁，以及贯通一、二、三层的二、三层西侧地板并排开设的两个开口和楼梯间等途径，在极短的时间内充满建设项目所有楼层及角落，导致5人死亡(排烟管道切割者詹恢财、水电班组4名电工),以及6人受伤(制冷设备班组3人、水电班组2人、库板安装班组1人)。16时49分，徐恢敏打119电话报警。

(四)事故现场情况。

图1事故建筑一层现场图

起火建筑为名佑公司二期猪肉制品加工智慧冷链物流设施建设项目”,包含冷库和加工生产车间。冷库为单层建筑，设置高层货架，高度为23.8米，基本未过火。加工生产车间共4层，建筑高度为23.8米，其中一、二层南侧设有夹层。四层内部以烟尘附着沉积为主，未过火。三层西南角楼梯间防火门呈敞开状态，室内过火严重；东侧中部楼梯间防火门呈关闭状态，烟气未进入室内，烟熏痕迹较轻。二层夹层未见明显过火痕迹，吊顶、隔墙夹芯板受烟熏，夹芯板内部未有明火痕迹，但夹芯板表面碳化重于三层。二层、三层西侧地板并排开设两个220cm*300cm开口,将建筑一、二、三层贯通。

图2二、三层地板开设的孔洞

开口内裸露钢筋上有厚重烟熏痕迹。建筑一层东南角楼梯间防火门呈敞开状态，楼梯间及室内有厚重烟熏且过火情况严重；一层吊顶夹芯板完全脱落。竣工验收合格的消防设施失去基本功能，建筑一、二、三层防火防烟分区未见到防火卷帘门、防火墙、挡烟垂壁等。事发时，起火建筑内共有32人，其中：水电安装班组6人、库板安装班组12人、制冷设备班组8人、管道切割班组2人、名佑公司现场巡查人员4人。

(五)起火建设项目情况。

“名佑公司猪肉制品加工智慧冷链物流设施建设项目”是名佑公司的二期项目，于2019年9月27日在三明市三元区发展和改革局备案，立项名称为：低温西式制品生产扩建项目，2022年12月19日变更为此项目。主要建设内容及规模：占地33亩，新建冷库及生产车间1幢，钢结构和框架结构。其中冷库建筑面积约4000平方米；生产车间建筑面积27000平方米。购置一套制冷系统、一条烤肠生产线；配套建设给排水、道路、电气、污水处理等辅助设施。主要建筑面积31000平方米，新增生产能力(或使用功能):年新增冷藏库容69000立方米；年产烤肠21000吨。2022年9月22日，三明市三元区自然资源局予以建设工程规划许可。2023年2月15日，三明市三元区住建局予以建筑工程施工许可。勘察单位：福建省建榕勘测设计有限公司；设计单位：福建凯筑工程设计集团有限公司；施工图审查单位：福建中正图审工程咨询有限公司；施工单位：福建省三明磐基建设工程有限公司；监理单位：福建升恒建设集团有限公司；工程检测单位：三明市建诚建设工程检测有限公司；消防技术服务机构：福建捷安消防检测有限公司。排烟管道外包防潮保温材料工程,福建省三明磐基建设工程有限公司转包给三明市顺景建筑工程有限公司实施。2024年7月12日名佑公司自行组织主体结构竣工验收，并依法向三明市三元区住建局申请消防备案，住建部门按照30%比例在“三明市工程建设项目审批管理系统”上抽查，未抽中则出具备案凭证，7月23日完成竣工备案。项目办理消防验收、备案后，消防部门可在“三明市工程建设项目审批管理系统”上实现信息共享。9月5日在三明市自然资源局取得《不动产权证书》。至事发时，公司擅自组织线路管道安装及装修工程施工。

二、事故应急处置及评估情况

(一)事故信息接报及响应情况。

3月31日16时45分许事故发生，16时49分许事故现场有关人员拨打119电话并向名佑公司负责人报告。16时58分许三元区应急局接公安部门报告，17时26分许三元区应急局向三元区政府办及区委办报告，17时23分许三元区应急局向三明市应急局报告。18时29分，三明市应急局通过全国突发事件应急指挥综合业务系统上报事故信息。

接到事故报告后，三明市、三元区党委政府及其各有关部门(单位)、事故发生企业快速响应，及时启动应急预案，迅速组织相关救援力量投入事故现场应急救援工作。16时50分许公司各层级领导接报后，立即赶赴事故现场参与救援。17时许，辖区城关消防救援站先期抵达事故现场；17时10分许三明市120急救中心接报后，派出6部救护车相继抵达事故现场；17时19分许三明市、三元区政府办和市(区)委办接报后，三明市、三元区政府和党委领导带队立即赶赴事故现场；17时40分许三明市政府向省委省政府总值班室报告。

(二)事故现场应急处置情况。

事故发生后，三明市委书记、市长第一时间赶赴现场统筹调度应急救援工作。三元区政府立即启动应急预案，成立联合指挥部，调派55名民兵到场配合消防救援队伍开展救援；消防救援机构调集支队8个队站、24辆消防车、114名消防救援人员赶赴现场扑救；公安部门组织警力负责现场管控；应急部门协调调集大型机械5台、洒水车10台、应急照明车3辆；卫生部门组织6车18人医疗队伍现场待命。名佑公司事发后立即组织清查人员，给当天在起火建筑作业人员分别打电话，同时安排人员引导消防车、救护车进入事故现场参与救援。17时，先期抵达事故现场的辖区城关消防救援站，经火情侦察和询问现场知情人员得知着火建筑内有人员被困，通过无人机侦察，发现着火建筑楼顶有3名群众被困，立即按照“救人第一”的原则迅速展开灭火和施救行动。17时37分，3名屋顶被困人员被成功救出，身体状况良好；20时42分，现场明火被扑灭。22时48分，救援人员在生产车间楼顶西侧楼梯口发现1名失联人员；4月1日1时46分，在生产车间西侧2楼楼梯向右20米处发现第2名失联人员；10时23分、25分，分别在冷库1楼西南侧相继找到第3、4名失联人员；11时58分，在生产车间一层东南侧电梯附近发现最后1名失联人员，以上人员经现场医务人员确认均无生命体征。13时30分，事故现场应急处置工作完成。

(三)医疗救治和善后情况。

事故中6名受伤人员迅速转移到医院进行治疗，除了1名受伤住院治疗外，其余5人当天就医后出院。善后处置工作由三元区政府牵头负责，按照“一人一小组”要求，立即成立了三元区名佑食品公司“3·31”火灾事故善后处置工作领导小组，下设5个工作小组，在死者户籍地党委政府、村干部的配合下，全力做好家属安抚和善后处置工作。4月4日，名佑公司与死者家属达成工伤死亡赔偿协议。截至4月10日，事故中5名死者均已火化。当前死者家属情绪稳定，舆情社情平稳。

(四)事故应急处置评估。

在本起事故应急处置过程中，各级党委政府及相关部门单位事故信息接报及时、组织指挥有力、应急响应迅速、救援行动科学、舆情社情平稳、善后处理有序，未造成次生灾害和衍生事故。

三、事故原因分析

事故直接原因是：违反动火作业操作规程，起火初期应急处置不力，擅自拆除消防设施，楼层地板擅自开设开口，使用燃烧性能不符合规范要求的保温材料及牛皮纸铝膜，导致本起事故发生，同时，燃烧产生大量有毒烟气加重了事故伤亡。

(一)直接原因分析。

1.切割点周边存在可燃物。综合张泽龙切割前后发送的任务完成证据图片、检测检验结果、建筑施工图和询问笔录等情况，顶棚和横梁侧面均喷涂一层5cm厚的B₂级(各项评价指标接近B₃级)的聚氨酯泡沫；溅流在排烟管道及地上的聚氨酯泡沫残留物未及时清理干净，有的部位存在细长的聚氨酯泡沫“钟乳石柱”;切割时撕扒下来的牛皮纸铝膜分离后的牛皮纸杂乱丢弃在切割点附近,有的部位特别是排烟管道底部牛皮纸铝膜分离后的牛皮纸没有撕扒干净。

图3排烟管道切割作业前后报工图片

2.排烟管道外包防腐保护层使用牛皮纸铝膜。综合消防救援机构模拟试验、检测检验结果、标准规范²和询问笔录等情况，切割时产生大量喷溅火花在外包裹层蓄热，表面温度可达在280℃至540℃,排烟管道底部温度最高可达540℃。防潮保温牛皮纸铝膜引燃温度约为198℃,特别是牛皮纸铝膜分离后的牛皮纸燃点更低。鉴于此，切割时所产生的高温喷溅火花和排烟管道切割处底部蓄积的炽热高温能量引燃散落在地上或残留在排烟管道上的牛皮纸铝膜上的牛皮纸，接着引燃作业现场周围未清理的可燃物及聚氨酯喷泡施工遗留在排烟管道表面上的残留物等，顺着聚氨酯泡沫施工所形成的“钟乳石柱”、贴近排烟管道的横梁侧面引燃顶棚燃点为235℃的聚氨酯泡沫。

3.起火征兆处置不当。受横梁、夹芯板位置限制，切割只能从内往外切，但切割者往往自己无法及时注意观察到排烟管道外面情况。受排烟管道影响，张泽龙存在视线盲区。张泽龙第一次发现保温棉上有冒烟，只用脚勾过来踩灭，未认真进行全面的火患清除，失去了最佳的灭火时机，而且作业现场未配备必要的灭火器材。

4.存在事实上的“天然烟囱”效应。综合现场勘察、建筑施工图和询问笔录等情况，起火建筑主体结构竣工验收后，2024年8月左右，加工生产车间一、二、三层防火防烟分区防火卷帘门、防火墙、挡烟垂壁先后被全部拆除，加上二层、三层西侧地板并排开设两个220cm*300cm开口，将建筑一、二、三层贯通，且未作任何遮盖防护，相互影响作用形成一个“天然烟囱”。受“天然烟囱”的影响，大量聚氨酯泡沫燃烧所产生的黑毒气体和火焰，在极短的时间内充满建设项目所有楼层及角落。5.燃烧产生大量有毒烟气。应急管理部天津消防研究所测试报告，事故聚氨酯泡沫保温材料燃烧生成大量高浓度有毒气体。聚氨酯泡沫保温材料为B₂级可燃性材料,起火后被快速引燃，加上“天然烟囱”效应，产生大量高浓度有毒烟气，对火场中逃生人员造成极大伤害。

(二)事故相关检测鉴定和模拟试验验证情况。

1.燃烧烟气中的主要毒性气体。应急管理部天津消防研究所测试报告(应急消津测〔2025〕第17号),"聚氨酯泡沫保温材料”样品燃烧生成主要毒性气体有：CO、HC₁、HCN、C₃H₄0、NOx等，最大浓度分别为628.0、216.8、133.2、11.3、18.6μL/L(ppm);“展宏冷库板材”样品燃烧生成主要毒性气体有：CO、HC1、HCN等，最大浓度分别为110.2、23.5、22.9μL/L(ppm)。

2.保温棉燃烧性能(提取位置厂房四楼风管表面)。应急管理部天津消防研究所检验检测报告(No.Gn202500867),燃烧性能达到GB8624A(A₁)级。

3.反射膜(提取位置厂房四楼风管表面)。应急管理部天津消防研究所检验检测报告(No.Gn202500868),反射膜氧指数为19.6%。应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心(编号：20250501),熔融温度150℃,引燃温度约198℃。

4.聚氨酯泡沫保温材料(提取厂房四楼)。应急管理部天津消防研究所检验检测报告(No.Gn202500869),氧指数为23.7%。应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心(编号：20250501),分解放热温度180℃,引燃温度235℃。

5.展宏冷库板材(提取厂房三楼)。应急管理部天津消防研究所检验检测报告(No.Gn202500865、866),150mm、50mm聚氨酯夹芯板氧指数分别为26.1%、26.5%。应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心(编号：20250501),引燃温度分别为212℃、218℃。

6.相关模拟试验验证。(1)模拟起火时的切割作业。将管道拟切割部分的外包裹材料拆除，使用同型号角磨机横向切割，切割时产生大量喷溅火花将左下角外包裹层引燃蓄热，再用角磨机进行纵向切割，切割交叉处外包裹层蓄热引燃贴面层产生明火。测得切割火花表面温度约在280℃至540℃,排烟管道底部温度最高。(2)引燃聚氨酯泡沫试验。将聚氨酯泡沫放置在管道切件上方，可以看到聚氨酯泡沫会被明火引燃，并出现高温滴落物，产生大量黑烟。(3)烟头引燃试验。将点燃的烟头分别放置管道外包裹材料、聚氨酯泡沫等物体上表面，直至烟头燃尽，均未能引燃物体，仅在物体表面残留与烟蒂形状相似的碳化坑，测试表面局部最高温度约180℃。

(三)其他可能因素排除。综合公安机关侦查、消防救援机构模拟试验、检测鉴定结果和询问调查等情况，排除人为放火、电气线路和设备故障、烟头、电焊、雷击、切割摩擦产生的静电、外来火源等因素对本事故的影响。

四、有关责任单位存在的主要问题

(一)事故单位。

1.名佑(福建)食品有限公司。

(1)未督促办理《动火作业票》和落实防火措施。排烟管道切割会产生火花,但未按规定要求督促办理《动火作业票》,且未要求对切割作业现场的可燃物进行清理或覆盖、隔离,未明确设置动火监护人进行现场监护，未配备必要的灭火器材。

(2)使用燃烧性能不符合规范要求的保温材料。建设项目加工生产车间一、二、三层顶棚和横梁侧面均喷涂一层B2级29的聚氨酯泡沫，使用B1级聚氨酯夹芯板做冷库顶板。横梁贴近排烟管道上部。切割位置又恰好在横梁正下方的排烟管道处，为本起火灾事故的发生埋下重大安全隐患。

(3)未依法依规申请办理建筑装饰装修等工程施工许可。建设项目主体结构竣工备案后，在未申请办理建筑装饰装修等工程施工许可证”的情况下,自行组织线路管道及装饰装修工程施工。

(4)擅自拆除消防设施。起火建筑主体结构竣工验收后，2024年8月左右，一、二、三层防火防烟分区防火卷帘门、防火墙、挡烟垂壁已被拆除，排烟管道往冷库方向均平移了10米左右,并抬升排烟管道顶到横梁。同时，消防自动报警系统功能失效,事发时未能自动报警，导致现场作业人员无法在第一时间逃生。

(5)现场未指定专人负责安全检查与协调。事发当日下午，同一建筑内有分属不同单位的四个班组同时作业，且在一层吊顶夹层里有两个班组在同时作业，现场未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。

2.福建省三明磐基建设工程有限公司。

(1)冷库建筑工程主体结构未自行完成施工。公司为建设项目施工总承包单位。冷库与加工生产车间新建工程为两幢紧邻的独立建筑，涉嫌将冷库建设项目分包给三明市顺景建筑工程有限公司施工。

(2)将部分工程分包给无建筑业资质企业施工。涉嫌将冷库建设项目分包给未取得任何建筑业企业资质证书的三明市顺景建筑工程有限公司施工；涉嫌将排烟系统工程分包给不具备消防施工资质的三明市妙妙环保设备有限公司施工；涉嫌将防火墙分包给无消防施工资质的个人施工。

(3)对分包单位使用不合格建筑材料失管失察。将建设项目排烟管道外包裹防腐保护层施工及材料采购等分包给三明顺景建筑公司，未能及时发现并阻止三明顺景建筑公司使用不合格的牛皮纸铝膜作为防腐保护层。

3.三明市顺景建筑工程有限公司。

(1)涉嫌无资质从事建筑施工活动。未取得任何建筑业企业资质证书，从事冷库建设项目施工，排烟管道平移、抬高及其外包裹防腐保温层施工等活动。

(2)采购使用不合格建筑材料。承包三明磐基建设公司排烟管道外包裹防腐保护层施工工程，采购不符合国家标准规范的牛皮纸铝膜作为排烟管道防腐保护层使用。

(3)拆除挪动已通过验收的消防设施。协助名佑公司平移、抬高排烟管道，使排烟管道与可燃材料间距不能满足最低要求;拆除一、二、三层防火防烟分区防火卷帘门和挡烟垂壁等,使其失去防火防烟功能。

4.福建凯筑工程设计集团有限公司。

(1)设计的建设项目判定为其他建设工程缺乏依据。在未对名佑公司一期在用的生产车间“同一工作时段用工情况”进行实地调查，以及建设项目未采用新技术、新材料、新设备和新结构的情况下，仅凭名佑公司口头要建设“智能型车间”就直接定性为非劳动密集型生产车间,进而判定为其他建设工程(非特殊工程)。

(2)对排烟管道隔热材料表面未提出设计要求。设计图纸只对建筑外围护结构的外墙及顶棚隔热材料表面提出设计要求,未按《建筑设计防火规范》对排烟管道“隔热材料表面应采用不燃性材料做保护层”提出要求。

5.福建中正图审工程咨询有限公司。

施工图审查出具的合格审查意见中，对福建凯筑工程设计集团有限公司存在的“设计的建设项目判定为其他建设工程缺乏依据”和“对排烟管道隔热材料表面未提出设计要求”等问题，未能及时指出并改正。

6.福建升恒建设集团有限公司。

(1)未审核并制止违法分包行为。对三明磐基建设工程有限公司涉嫌将冷库建设项目分包给未取得任何建筑业企业资质证书的三明市顺景建筑工程有限公司施工，将排烟系统工程分包给不具备消防施工资质的三明市妙妙环保设备有限公司施工等违法违规行为未能及时发现并制止，且未履行报告义务。

(2)进场的工程材料检验不到位。组织检验进场材料的内控机制缺失,未能及时检查发现并阻止三明顺景建筑公司使用不合格的牛皮纸铝膜作为防腐保护层。

(二)有关监管部门。

1.三元区住房和城乡建设局。

(1)对未取得建筑装饰装修等工程施工许可擅自施工行为监管不到位。对名佑公司在建设项目主体结构竣工备案后，未申领建筑装饰装修等工程施工许可证”违规行为的监督、制止和处罚不到位，导致名佑公司无序施工。

(2)对特殊建设工程审核把关不严。冷库及生产车间建设项目，在未采用新技术、新设备等智能化生产条件下，应是劳动密集型特殊建设工程项目，但在缺乏有效论证的前提下，采纳了设计单位和图审单位“其他建设工程”的判定结果，使自身逃避审查责任，名佑公司规避消防设计审查。

2.三元区消防救援大队。

(1)牵头组织开展消防安全专项整治不彻底。在区消安办组织开展的消防安全集中除患攻坚大整治行动中，具体承担统筹调度、推动落实、组织指导等工作，整治要求将冷库违规使用易燃可燃材料进行装饰装修列入“四个整治重点”,排查出名佑公司(一期)的保温隔热材料燃烧性能为B2级，不能满足《冷库设计规范》(GB50072-2010)保温隔热材料的燃烧性能“宜为难燃或不燃材料”的要求，但未能按大整治行动责任分工，举一反三，督促指导行业系统加强类似隐患排查和问题整改落实。

(2)组织开展消防安全宣教、演练和信息对接等工作不到位。未能针对江西新余“1·24”特别重大火灾事故教训，组织开展有效消防安全警示教育，协调相关主管部门组织开展违规动火作业、建筑保温材料等突出问题的警示宣传教育不力；与区住建局建立了共享起火建筑“通过消防验收”相关资料信息,但其结果运用各自职责不清；督促指导乡镇消防所等基层组织向特定消防安全群体开展消防安全自防自救和火灾应急疏散演练等工作不到位。

(三)地方党委政府。

1.三元区富兴堡街道。

(1)履行消防安全管理职能不到位。在开展消防安全集中除患攻坚大整治行动、加强建筑材料防火全链条监管工作等专项治理和日常消防安全网格化检查巡查工作中,未能及时排查出名佑公司存在的重大消防安全隐患。

(2)建设工程日常巡查和问题上报工作不到位。名佑公司无建筑装饰装修等工程施工许可证自行组织起火建筑线路管道及装修工程施工，历时半年多，但在开展消防安全集中除患攻坚大整治行动和日常巡查工作中，未能及时发现并上报存在问题。

2.三元区政府。

落实属地消防安全监管责任不够到位，对辖区内建筑装饰装修等工程施工许可、既有冷库排查出的保温隔热材料燃烧性能不合规等问题失察失管。

五、对有关责任人员和责任单位处理建议

(一)建议移送司法机关处理的人员。

1.张泽龙，男，34岁，三明宁化县人，名佑公司临时用工人员、切割排烟管道负责人。未依法依规申请办理动火作业票,未对切割作业现场的可燃物进行清理或覆盖、隔离，动火作业未配备必要的灭火器材，未发挥现场监护人的作用，起火初期应急处置不力，违法参与平移、抬高排烟管道及拆除消防设施等工作，对事故负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪和危险作业罪,建议由司法机关依法追究其刑事责任。

2.赵瑞兴，男，55岁，郑州中牟县人，名佑公司设备维修部经理、建设项目线路管道及装修工程实施阶段现场负责人。违法指挥平移、抬高排烟管道，以及拆除起火建筑一、二、三层防火防烟分区防火卷帘门、防火墙、挡烟垂壁等消防设施，违法指挥切割排烟管道，且未督促依规办理动火作业票,现场未指定专人负责安全检查与协调，对事故负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。

3.孙作彬，男，57岁，宁德蕉城区人，三明市顺景建筑工程有限公司法定代表人。企业未取得任何建筑业企业资质证书，涉嫌违法从事冷库建设项目施工，排烟管道平移、抬高及其外包裹防腐保温层施工等活动；采购不符合国家标准规范的牛皮纸铝膜作为排烟管道防腐保护层使用；拆除起火建筑一、二、三层防火防烟分区防火卷帘门和挡烟垂壁等，使其失去防火防烟功能，对事故负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。

4.裴天力，男，33岁，四川广安市人，名佑公司临时用工人员。未持有任何消防施工资格证，涉嫌擅自从事起火建筑防火防烟区防火墙施工和拆除工作，对事故负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。

5.刘凯，男，48岁，四川南部县人，厦门巨盈制冷企业有限公司派驻名佑公司现场负责人。排烟管道切割前，向张泽龙现场放样划定3处需切割的位置和尺寸，对事故负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。

(二)有关公职人员。

1.朱某，女，任三明市三元区富兴堡街道社区综合服务中心副主任，负责城市管理和城市建设工作。对名佑公司历时半年多存在无施工许可证自行组织起火建筑线路管道及装修工程施工问题未能及时发现并上报，在本起事故中负主要责任，纪委监委机关依纪依规给予政务记过处分。

2.杜某娟，女，中共党员，任三明市三元区富兴堡街道富兴社区副主任，负责社区安全、日常或定期消防检查、社区网格员等工作。对名佑公司起火建筑历时半年多存在一、二、三层防火防烟分区防火卷帘门、防火墙和挡烟垂壁被拆除等问题未能及时发现并上报，在本起事故中负重要责任，纪委监委机关依纪依规给予政务警告处分。

3.吕某渊，女，中共党员，任三明市三元区富兴堡街道富兴社区书记、主任。作为社区安全生产第一责任人，履行安全生产第一责任人的职责不到位；对名佑公司起火建筑历时半年多存在消防设施被拆除、无施工许可证自行组织线路管道及装修工程施工等问题失管失察，纪委监委机关依纪依规给予批评教育处理。

4.黄某，男，中共党员，任三明市三元区富兴堡街道办事处副主任，负责应急管理工作，分管消防安全工作，联系街道消防所。对名佑公司起火建筑历时半年多存在消防设施被拆除等问题失管失察，在本起事故中负重要责任，纪委监委机关依纪依规给予政务警告处分。

5.黄某齐，男，中共党员，任三元区燃气服务中心主任，主要负责燃气安全、消防验收和在建项目房屋和市政工程的日常“双随机、一公开”检查等质量安全工作。对名佑公司未取得施工许可擅自施工行为监管不到位，导致名佑公司装修装饰等工程无序施工，在本起事故中负重要责任，纪委监委机关依纪依规给予政务警告处分。

6.李某敏，男，中共党员，任三元区建设工程消防技术保障服务中心副主任，负责建设工程消防审查验收、备案抽查、工程质量安全监管等工作。对名佑公司未取得施工许可擅自施工行为监管不到位，导致名佑公司装修装饰等工程无序施工，在本起事故中负重要责任，纪委监委机关依纪依规给予政务警告处分。

7.陈某楷，男，中共党员，任三元区住建局副局长，分管建筑业和建筑市场管理、行政审核审批、工程建设项目审批制度改革、招投标等工作。对名佑公司建设项目类型审核把关不严，未取得施工许可擅自施工行为监管不到位等问题失管失察，纪委监委机关依纪依规给予通报处理，责令其作出书面检查、切实整改，并在区住建局党政班子会议上进行通报。

8.肖某杰，男，中共党员，任三元区住建局党组成员、建发集团董事长，分管质安站、燃气股、消化股等工作。对名佑公司建设项目类型审核把关不严，未取得施工许可擅自施工行为监管不到位，导致名佑公司装修装饰等工程无序施工违法违规行为失管失察，纪委监委机关依纪依规给予通报处理，责令其作出书面检查、切实整改，并在区住建局党政班子会议上进行通报。

9.李某，女，三元区消防救援大队富兴堡街道消防所派驻文员。对名佑公司起火建筑历时半年多存在的消防安全问题未能及时发现并上报，向特定消防安全群体组织开展警示教育、自防自救和应急疏散演练等工作不到位，在本起事故中负重要责任，消防救援机构正依纪依规给予处理中。

10.权某峰，男，中共党员，任三元区消防救援大队副大队长，负责监督检查、法制审核等工作。对大队牵头组织开展消防安全专项整治不彻底，以及消防安全宣教、演练和信息对接工作不到位等问题存在失管失察，在本起事故中负主要责任，消防救援机构正依纪依规给予处理中。

(三)名佑(福建)食品有限公司有关人员。

1.陈某铅，男，51岁，中共党员，任名佑(福建)食品有限公司总裁办副主任，分管安环部等工作。执行安全管理制度不严格，对公司日常安全管理制度不健全，施工现场安全管理混乱，未指定专人负责安全检查与协调，以及安环部安全员履职不到位等问题失管失察，在本起事故中负主要责任，建议由名佑公司按有关规定给予处理。

2.罗某鹏，男，27岁，任名佑(福建)食品有限公司安环部安环员，2025年1月2日入职。疏于施工现场安全管理，切割排烟管道时未督促办理《动火作业票》和落实防火措施,在本起事故中负重要责任，建议由名佑公司按有关规定给予处理。

3.叶某，女，37岁，中共党员，任名佑(福建)食品有限公司采购部经理。与无建筑业资质的企业签订线路管道及装修工程施工合同，签订燃烧性能不符合国家标准的保温材料采购协议，在本起事故中负重要责任，建议由名佑公司按有关规定给予处理。

(四)事故有关责任单位和人员的行政处罚建议。

1.名佑(福建)食品有限公司，企业安全生产主体责任不落实，日常安全管理制度不健全，执行安全管理制度不严格，切割排烟管道未督促办理《动火作业票》和落实防火措施；未依法依规申请办理建筑装饰装修等工程施工许可，自行组织无建筑业资质的企业进行施工；使用燃烧性能不符合国家标准的保温材料，擅自拆除消防设施；施工现场安全管理混乱，未指定专人负责安全检查与协调，对事故的发生负主要责任，建议由三明市应急管理局依照《安全生产法》第一百一十四条有关规定予以罚款。

2.黄某煌，男，55岁，三明市政协委员，三明市三元区人大代表，任名佑(福建)食品有限公司董事长。作为公司安全生产第一责任人，未认真履行生产经营单位主要负责人法定安全生产管理职责，参与建设项目施工现场管理，对建设项目施工现场存在的各种安全管理问题失管失察，对事故的发生负有责任，建议由三明市应急管理局依照《安全生产法》第九十五条有关规定予以罚款。

3.陈某水，男，53岁，中共党员，三明市三元区政协委员，任名佑(福建)食品有限公司总裁。作为公司安全生产第一责任人³,未认真履行生产经营单位主要负责人法定安全生产管理职责，对公司日常安全管理制度不健全，执行安全管理制度不严格，以及建设项目施工现场存在的各种安全管理问题失管失察，对事故的发生负有责任，建议由三明市应急管理局依照《安全生产法》第九十五条有关规定予以罚款。

(五)建议移交住建部门作进一步调查处理单位。

1.福建省三明磐基建设工程有限公司。经调查，公司为建设项目施工总承包单位，存在冷库建筑工程主体结构未自行完成施工，将部分工程分包给无建筑业资质企业施工，对分包单位使用不合格建筑材料失管失察等问题，建议对该公司作进一步调查处理。

2.福建凯筑工程设计集团有限公司。经调查，公司为建设项目主体结构设计单位，存在设计的建设项目判定为其他建设工程缺乏依据，对排烟管道隔热材料表面未提出设计要求等问题，建议对该公司作进一步调查处理。

3.福建中正图审工程咨询有限公司。经调查，公司出具的施工图合格审查意见中，对福建凯筑工程设计集团有限公司存在的“设计的建设项目判定为其他建设工程缺乏依据”和“对排烟管道隔热材料表面未提出设计要求”等问题，未能及时指出并改正，建议对该公司作进一步调查处理。

4.福建升恒建设集团有限公司。经调查，公司为建设项目施工监理单位，存在对三明磐基建设工程有限公司违法分包行为未审核并予以制止，进场的工程材料检验不到位等问题，建议对该公司作进一步调查处理。

(六)责成作出深刻检查单位。

建议三元区政府向三明市政府作出深刻检查。

六、事故整改和防范措施

(一)统筹发展与安全，牢固树立安全发展理念

各地区和有关部门单位要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产和消防安全的重要论述和重要指示批示精神，牢固树立“人民至上、生命至上”安全发展理念，统筹发展与安全，强化红线意识和底线思维，深刻汲取事故惨痛教训，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三个必须”安全生产工作要求，全面厘清各行业领域安全监管责任和边界，层层压实压紧地方党政领导责任、部门监管责任、企业主体责任和现场人员工作责任，织密安全保障网。注重强化执行法律法规和标准规范不严，日常安全巡查、监管执法“走过场”,作业现场安全管理失序等系统性治理，杜绝安全生产工作形式主义、官僚主义，打通安全生产工作“最后一公里”,坚决防范和遏制重特大生产安全事故发生，确保人民群众生命和财产安全。

(二)进一步加强冷库全链条全生命周期安全管理

各地区和有关部门单位要结合本起事故和近年来全国范围内涉及冷库火灾事故暴露出来的突出问题，结合当前全国正在组织开展的《建筑保温材料安全隐患全链条整治行动方案》,围绕“一件事”全链条监管，系统加强冷库规范化管理。持续抓好涉及冷库的各类建筑的准入环节、施工环节，使用环节、监管环节等重难点问题的整治，对新改扩建建设工程项目，要严把保温材料燃烧性能关；对既有保温材料燃烧性能低于B1级(难燃)的冷库，各级各有关部门要及时加以研究或邀请专家进行现场论证，拿出切实可行的解决方案，尽快整治到位。要督促冷库业主落实安全生产主体责任，严格落实安全操作规程，加强现场管理。在维修和报废拆除时，要重点加强动火作业管理。对包括冷库在内的限额以上、以下工程安全监管，要厘清职责边界，健全完善相关部门和乡镇街道的协作配合机制，加强日常监督管理。

(三)强化协管巡查执法，从源头上消除消防安全除患

各级住建主管部门、消防救援机构应当加强建设工程消防安全全过程监管协作，完善消防设计审查、消防验收、备案和公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查衔接机制，共享消防验收、消防监督检查等相关资料信息，同时，各县(市、区)政府要厘清并健全住建主管部门、消防救援机构与乡镇街道日常巡查、问题上报等协作配合机制。住建主管部门要进一步加大日常巡查、监管执法工作力度，依法依规坚决查处未取得施工许可证(包括线路管道及装修工程)擅自组织施工、无资质组织施工等严重违法违规行为。

(四)厘清建筑附属工程施工许可，明晰特殊工程标准

《建筑法》等相关法律法规，特别是《建筑工程施工许可管理办法》明确规定：从事各类房屋建筑及其附属设施的建造、装修装饰和与其配套的线路、管道、设备的安装，以及城镇市政基础设施工程的施工，建设单位在开工前应当依照本办法的规定，向工程所在地的县级以上地方人民政府住房城乡建设主管部门申请领取施工许可证，但通过事故调查了解到，住建部门在落实建筑附属工程施工许可工作力度不大，应进一步厘清建筑附属工程施工许可范围，明确标准规范，强化日常监管。同时，调查中还了解到，起火建筑应是特殊建设工程，但设计、图审公司在无充分依据的情况下，仅凭口头交流“智能型车间”即定性为非劳动密集型企业，按其他建设工程出具设计方案和图审意见，建议住建部门要进一步规范特殊工程判定标准和依据。

(五)加强消防安全警示教育，提升全民安全防范意识

三明市要结合本起事故暴露出的主要问题，制作一期事故警示教育片，对存在未申请办理施工许可，自行组织施工，使用燃烧性能不符合国家标准和设计等级要求的聚氨酯等保温材料制品，擅自移动、切割、拆除消防设施等违法违规行为，以及违规动火作业，施工现场安全管理混乱等事故隐患问题，其所涉人员受到应有的刑事、行政追责问责，通过解剖身边事故案例，警示教育全社会和企业全体员工，切实增强安全防范意识、遵章守纪意识。同时，要充分发挥多媒体的舆论监督职能和教育警示作用，畅通网络举报途径，建好用好消防安全举报平台，积极引导鼓励社会公众和企业员工举报消防安全隐患，对查实的举报要及时兑现奖励，营造“人人关注消防安全、人人参与消防安全”的良好氛围。