昆明市呈贡区乌龙街道海湖路1156号B-01商铺“4·12”较大火灾事故调查分析

2026-01-30


2025年4月12日,昆明市呈贡区乌龙街道海湖路1156号B-01商铺(呈贡吉祥摩托车配件经营部)发生较大火灾事故,造成8人死亡,火灾直接经济损失53.04万元。

事故发生后,省委书记王宁、省长王予波、省委常委刘洪建、省委常委曾艳、常务副省长赵俊民、副省长王学勤和应急管理部副部长、国家消防救援局局长周天相继作出批示指示。国家消防救援局派出工作组赴云南指导事故调查处理工作。

根据《中华人民共和国消防法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)和《云南省火灾调查处理规定》(云政办发〔2023〕9号)等法律法规和规范性文件,云南省人民政府成立昆明市呈贡区“4·12”较大火灾事故调查组(以下简称调查组)。

调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”“四不放过”的原则,通过查阅资料、座谈交流、询问谈话、现场勘验、视频分析、检验鉴定等,查清了事故经过、发生原因等情况,查明了涉事房主和有关生产经营单位相关情况和责任,查明了地方党委政府和有关部门在监管方面存在的问题和相关人员责任。同时,调查组坚持举一反三,深入剖析了事故存在的主要问题,总结分析了事故主要教训,提出了整改和防范措施建议。

调查认定:昆明市呈贡区乌龙街道海湖路1156号B-01商铺“4·12”火灾是一起因电动自行车入户充电,涉事商铺违规住人,违规使用和改装超标电动自行车,违规改装蓄电池,蓄电池短路起火,有关部门、单位职责落实不到位导致的非生产经营性的较大火灾事故。

一、事故有关情况

(一)涉事建筑概况

涉事建筑位于昆明市呈贡区乌龙街道海湖路1156号,为奥宸滇池星城小区星池湾地块临街商铺(见1)。滇池星城项目,建设单位:云南奥宸房地产开发有限公司,工程设计单位:云南省设计院集团有限公司,总建筑面积1165763.21平方米(地上建筑面积1004921.93平方米,地下建筑面积160841.28平方米)。2009年12月奥宸滇池星城项目取得建设用地规划许可证(呈新管规建地许〔2009〕29号),2014年5月奥宸滇池星城建设项目取得建设工程规划许可证(建字第呈新管规建〔2010〕01号);2016年5月奥宸滇池星城建设项目取得建设工程消防验收意见书(昆公消验字〔2016〕第0138号);2019年3月奥宸滇池星城建设项目取得昆明市建设工程竣工验收备案证明书(昆质安备FJ-2019-03-024号)。涉事建筑位于滇池星城小区星池湾地块G28,总建筑面积539平方米。

起火建筑情况:起火建筑为昆明市呈贡区乌龙街道海湖路1156号G28-B-01商铺(见图2),为2层临街钢筋混凝土框架结构建筑,实测建筑面积72平方米,单层建筑面积36平方米。一层为商铺区域,二层被改造为生活区。建筑内部仅有一部敞开式楼梯连接一、二层。

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1:涉事建筑示意图


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2:起火建筑示意图

“呈贡吉祥摩托车配件经营部”工商登记情况:2014年5月12日,严财注册登记“呈贡吉祥摩托车配件经营部”,登记号:530121600125261,经营者严财,个体工商户,经营场所位于呈贡区乌龙街道乌龙社区二区131号,经营范围:摩托车配件销售;2019年4月11日,严财将工商登记的经营场所地址变更为:呈贡区乌龙街道滇池星城星池湾B-01号;2024年8月14日,严财将工商登记的经营范围变更为:摩托车及零配件零售,电动自行车销售,电动自行车维修,自行车及零配件零售。

商铺产权和租赁情况:2017年1月,何文娟以其女儿名义与云南奥宸房地产开发有限公司签订《商品房购销合同》,购1156号B-01商铺。2017年5月1日,商铺首次承租人文某与何文娟签订租赁合同后装修,建筑一层贴装地砖,墙面采用木质展示架和木质墙裙,一层、二层使用轻钢龙骨石膏板吊顶,遮挡了楼层结构梁,室内楼梯踏步和二层均采用木地板铺设,内部装修装饰大部分延续至严财承租商铺期间。2019年2月25日,严财首次与何文娟签订商铺租赁合同,租赁期间3年,2022年2月25日,严财与何文娟续签该商铺租赁合同,租赁期3年,2025年2月租赁到期后,严财与何文娟通过协商续租商铺一年。

人员居住情况:经调查确认,该商铺二层被经营者擅自改造为住宿区域,摆放了高低床、木床、木柜、衣物等生活物品,商铺日常有严财夫妻、子女及严财的母亲共5人居住,事发当晚,有9人在商铺内居住。

(二)涉事电动自行车基本情况

车辆基本信息:购买人:严财,品牌:建摩牌,型号:TDT25-2Z,车架号:156922308116850,车牌号:云A0566X,购入时间:2023年10月,购入地点:官渡区后郓电动车经营部,车辆购入时不包含电池。涉事车辆由官渡区后郓电动车经营部经营者王春利自行前往昆明市新华丰邮政支局代办登记注册。

擅自改装情况:经调查,严财为了追求更长续航里程和更高速度,对该电动自行车更换、加装大容量铅酸电池和锂电池,对车辆电池仓进行了二次改装加固,破坏车辆原有的电气安全设计和电池管理系统(BMS)的保护功能。涉事车辆登记注册后,严财在本应安装48V/16Ah铅酸蓄电池组的空车上安装了72V/20Ah铅酸蓄电池组。2025年2月12日,严财向昆明市新叶商贸有限公司(销售员余光华)购买6组“国轩高科JTM金锂电”锂离子蓄电池,并安装在涉事电动自行车脚踏下厂家预留的第二电池仓(空仓)内,与鞍座下方前期改装的72V铅酸电池交替使用。在使用过程中,严财发现锂电池组出现“充不上”和“鼓胀”等情况,随即向余光华反映,余光华于3月29日携带6组锂电池送至严财商铺进行调换,严财在验货时再次发现部分电池组存在“鼓胀”现象,余光华表示该现象为正常现象,随后,严财将更换后存在“鼓胀”现象的锂电池组安装到涉事电动自行车上使用。

(三)有关单位情况

涉事建筑物业服务企业:云南奥宸物业管理有限公司呈贡分公司,负责人:徐海峰。保安公司:云南绅顿保安服务有限公司,法定代表人:赵玉萍。云南奥宸物业管理有限公司呈贡分公司与云南绅顿保安服务有限公司签订《保安服务合同书》,约定了物业管理范围。

涉事电动自行车产品生产经营企业:无锡建摩电动车有限公司:法定代表人:褚道好,生产建摩牌助动自行车和电动摩托车。官渡区后郓电动车经营部,经营者:王春利,主要经营雅迪电动自行车,黄广仁与王春利共用经营场所售卖建摩牌电动车。

涉事锂电池产品生产经营企业:青岛国轩电池有限公司,法定代表人:汪卫东,生产电池及电池组。安徽垒石能源科技发展有限公司,法定代表人:徐兴无,负责电池组销售。昆明新叶商贸有限公司,法定代表人:罗明志,通过与安徽垒石能源科技发展有限公司签订销售合同,负责昆明地区的电池销售。

(四)人员伤亡和直接经济损失情况

此次火灾事故造成8人死亡,8名遇难者均发现在起火商铺二层。火灾造成一层、二层装修及室内物品、设备不同程度烧损,火灾直接经济损失53.04万元。

二、事故发生经过及应急处置情况

(一)事故发生经过

2025年4月11日晚,因严财母亲生日,其亲属4人从外地赶到呈贡,与严财及其家属在吉祥摩托车配件经营部为母亲过生日,随后9人留宿在经营部内,严财母亲在一层梯段下方居住,其他人员在二层居住。

4月12日0时左右,严财睡前对涉事建摩牌两轮电动自行车进行充电,涉事车辆停放于商铺内一层距南1.55米、距东门0.35米靠近门口区域,周围停放有两辆电动车,并存放有大量摩托车和电动自行车配件等可燃、易燃物。01时50分许,一层正在充电的涉事车辆开始起火。严财母亲发现后上楼叫醒严财,严财惊醒后下楼查看异常,行至楼梯转角处发现涉事车辆起火,但因一层烟气较大,随即返回二层叫醒其他居住人员,随后通过二层广告牌跳至一层,并打开了一层铺面玻璃门处置火灾,试图将起火的电动自行车拖出店铺。01时56分路人蒋某骑车路过,发现起火后与严财一同处置并拨打了120急救电话。01时59分严财使用工具将一辆起火的电动自行车拖拽至海湖路左侧行车道上。严财将一层商铺大门打开后,室外空气迅速涌入形成对流,进一步加剧了火灾蔓延速度。01时59分18秒监控画面显示在海湖路左侧行车道上燃烧的电动自行车火势变大,建筑物二层有明显火焰。

(二)应急处置情况

4月12日01时59分25秒,昆明市消防救援支队指挥中心接到120转警,先后调派呈贡区消防救援大队、特勤三站、彩云南路消防救援站、渔浦路消防救援站、斗南消防救援站、大学城消防救援站、乌龙街道政府专职队,共计1个大队、5个消防站、1个政府专职队,25车101人赶赴现场处置;省、市两级消防救援部门全勤指挥部遂行到场指挥,市、区两级公安、医疗等力量到场协同处置。

02时07分,乌龙派出所首车到达现场。02时11分,彩云南路消防救援站首战力量到达现场。经现场侦查:现场火势呈猛烈燃烧状态,一层、二层均有明火,建筑一层卷帘门已全部打开,二层窗户玻璃全部破裂呈完全敞开状态,有8人被困火场。彩云南路消防救援站立刻组织火灾扑救和内攻搜救。02时16分,增援力量相继到达现场。02时50分,明火扑灭,03时30分,8名被困人员情况全部确认。07时22分,救援行动全部结束。

云南省委常委、昆明市委书记刘洪建,云南省消防救援总队马涛总队长以及昆明市、呈贡区党委、政府负责同志事发后立即赶赴现场,成立指挥部,组织有关部门单位开展应急救援和医疗救治。呈贡区人民政府成立工作组开展事故善后处置工作。

三、事故原因

(一)火灾原因认定

经调查认定,事故直接原因为:2025年4月12日01时50分许,严财停放在吉祥摩托车配件经营部一层距南墙1.55米、距东门0.35米处充电的建摩牌电动自行车(型号:TDT25-2Z,车架号:156922308116850,车牌号:云A0566X)擅自改装的锂离子蓄电池(“国轩高科JTM黄金锂电”)发生短路,引燃车体及周围电动车、车辆配件、沙发等可燃物,蔓延扩大成灾。

(二)火灾物证检测鉴定情况

经对乌龙街道海湖路1156号B-01“吉祥摩托车配件经营部”一层距南墙1.55米、距东门0.35米处停放的两轮电动自行车勘验发现,其近地面的电池仓底部右侧仓壁有向外破裂痕迹,电池仓内电池组外壳过火缺失露出电芯,部分电芯有过火破损裸露电极和隔膜、外壳鼓胀破裂、外壳烧失或挤压变形等痕迹。调查组对该车辆锂离子蓄电池组进行送检,经应急管理部天津消防研究所火灾物证鉴定中心检验鉴定(鉴定书编号:20250528),检测出该车辆锂电池组残骸有短路熔痕。

(三)排除人为放火、自燃、雷击、飞火、小孩玩火、建筑内电气线路故障及弱火源引发等因素

经现场勘验、调查询问、调取监控视频、物证检验鉴定、死亡人员尸体检验、残留物助燃剂检验鉴定、电子数据分析,结合昆明市公安局呈贡分局出具的《4·12火灾排除人为放火报告》、起火建筑内电气线路残骸检验鉴定情况、呈贡区气象局出具的《气象证明》、呈贡区供电局出具的《用户用电数据》等材料,排除人为放火嫌疑,排除自燃、雷击、飞火引发火灾的可能,排除小孩玩火引发火灾的可能,排除生活用火不慎引发火灾的可能,排除弱火源引发火灾的可能,排除建筑内电气线路故障引发火灾的可能。

(四)火灾原因分析

1.电动自行车非法改装:车主严财擅自对电动自行车进行改装,特别是更换和加装不符合安全标准的大容量锂电池,铅酸电池和锂电池混用,严重破坏了车辆电气安全性能,埋下重

大安全隐患。

2.涉事建筑违规住人且存在消防安全隐患:起火建筑设计用途及使用性质为“商业”。何文娟与严财签订的租赁合同明确该建筑可作“经营和居住”使用,在火灾发生时,起火建筑一层作为电动自行车经营部,二层作为人员住宿区,一、二层之间仅以普通室内楼梯连通,住宿区域与商铺之间未设置防火分隔和独立的疏散楼梯,起火后,有毒高温烟气和火焰通过室内楼梯通道迅速向上蔓延,在极短时间内侵入二层住宿区域,导致人员逃生路径受阻。起火建筑变更使用性质、违规混合使用、缺乏防火分隔和疏散条件等多重问题,是导致火灾造成人员伤

亡的重要成因之一。

3.相关人员安全意识不足且自救能力弱:车主严财未遵守产品使用说明要求,将电动自行车推入室内充电,增加了安全隐患。火灾发生后,严财从二层跳至一层开门处置火灾时,未有效利用商铺内灭火器扑救初期火灾,一层商铺大门打开后,导致室外空气迅速涌入形成对流,火灾发生、发展和蔓延扩大极为迅速,极大地压缩了内部人员的逃生时间。事故涉及的相关人员对擅自改装电动自行车的危害性、室内充电的危险性以及在商铺内违规住人可能存在的火灾风险和逃生难度缺乏基本认识。在火灾发生时,起火建筑内有1名老人、3名妇女和4名儿童,自救和逃生能力相对较弱,未能及时有效避险。

(五)涉事电动自行车及蓄电池组溯源调查分析

1.车辆生产企业信息。无锡建摩电动车有限公司(统一社会信用代码:913202056783285797),工商注册号:320205000112841,法定代表人:褚道好,地址:无锡市锡山区锡北镇张泾泾新路8-1号,经营范围:助动自行车及配件、非公路用休闲车及配件的制造、加工、销售;电动摩托车研发、生产、销售(仅供办理电动摩托车目录用)。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)许可项目:货物进出口(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以审批结果为准)。该公司无电池生产业务。

2.车辆合格证信息。涉事电动自行车为无锡建摩电动车有限公司生产的建摩牌电动自行车,产品型号:TDT25-2Z。产品合格证显示整车质量55kg,最高设计时速25km/h,续行里程40kmCCC证书编号:2022151119043556,2023年8月31日生产;采用南通杰玛电机有限公司生产的JMDJM4-350电机,额定输出功率为350W,额定电压48V;采用江苏华玉电器科技有限公司生产的LF4806000GB控制器,控制器欠压保护值41.5±1V,过流保护值16±1A;采用超威电源集团有限公司生产的6-DZF-16铅酸蓄电池,电池容量16Ah

3.蓄电池生产、销售企业信息。涉事蓄电池产品名称为JTM黄金锂电池,规格为12.8V40Ah,属于国轩高科股份有限公司旗下产品,其中电池及电池组由青岛国轩电池有限公司生产,为梯次产品,蓄电池保护板BMS由安徽锐能科技有限公司生产,安徽垒石能源科技发展有限公司负责电池组销售。昆明市新叶商贸有限公司通过与安徽垒石能源科技发展有限公司签订销售合同,负责昆明地区的电池销售。

4.车辆改装溯源情况。严财对涉事电动自行车的电源部件进行了改装,其在本应安装48V/16Ah铅酸蓄电池组的空车上安装了72V/20Ah铅酸蓄电池组,后又购置6块12.8V/40Ah的锂离子蓄电池,擅自安装在涉事电动自行车脚踏下方的厂家预留的第二电池仓内,形成76.8V/40Ah的锂电池组,与鞍座下方加装的铅酸电池交替使用。在使用过程中,由于控制器损坏,严财将原欠压保护值41.5±1V控制器更换为45V控制器。据严财表述,改装后的电动自行车,行驶速度能到50km/h以上,续航100km左右。

四、火灾事故暴露的主要问题

(一)产品质量不符合国家标准要求

1.蓄电池方面

通过对与涉事电动自行车蓄电池同品牌、同型号、同批次的青岛国轩电池有限公司生产的“国轩高科JTM黄金锂”检测发现:电池针刺和标志项目,以及电池组温度保护、阻燃性(外壳)和标志项目测试不符合《电动自行车用锂离子蓄电池安全技术规范》(GB43854-2024)标准要求,被测产品判定为

不合格。

2.电动自行车方面

通过对与涉事电动自行车同品牌、同型号、同批次的无锡建摩电动车有限公司生产的“建摩牌电动自行车”检测发现:车体重量、前后轮中心轴距、鞍座长度、衣架平坦部分最大宽度、过流保护、控制器电压等6个项目不符合《电动自行车安全技术规范》(GB17761-2018)要求,控制器本体型号与产品合格证型号不一致,且测试样车在产品合格证标明的48V电压状态下,电机无法工作,在72V电压状态下,电机可正常工作。电机型号为南通杰玛电机有限公司生产的JMDJM4-350电机,额

定输出功率350W,经计算实际功率大于额定输出功率。

(二)电动自行车非法改装及使用不当

1.经销商将“超标”电动车拆分销售

在涉事电动自行车销售环节中,无锡建摩电动车有限公司将车辆供应至官渡区后郓电动车经营部,经营部工商登记人王春利和黄广仁以“代办牌照”为营销手段吸引消费者,开展电动自行车售卖。2023年10月,严财向王春利采购6辆建摩牌电动自行车,王春利在代办电动自行车注册登记过程中,为降低电动自行车车体重量和尺寸,将部分车体配件进行拆除,并换装小容量蓄电池,在车辆注册登记后,又将拆除的车体配件进行装配,最终6辆“超标”电动自行车完成注册登记。

2.维修铺经营者擅自改装电动自行车

严财作为电动自行车维修铺的经营者,本应具备相应的专业知识和安全意识,但其擅自对电动自行车进行改装,特别是对核心部件如电池组、控制器等进行改动,以追求更高续航或速度。该行为严重违反《电动自行车安全技术规范》GB17761-2018)中关于车辆限速、电机功率、蓄电池标称电压以及防篡改设计的强制性规定。严财在明知锂离子蓄电池有一定危险性的情况下,对涉事电动自行车的电源部件进行了多次改装,将本是铅酸蓄电池的电动自行车,在鞍座下方擅自二次加装铅酸蓄电池后仍不满足续航、时速等性能,最后一次性购置6块12.8V/40Ah的锂离子蓄电池,擅自安装在涉事电动自行车中部下方的厂家预留的第二电池仓内,与鞍座下方加装的铅酸电池交替使用,非法改装导致车辆原有电气系统的平衡被打破,线路负荷增大,为引发短路、过载或热失控等故障埋下隐患。

(三)车辆注册登记工作失控漏管

在王春利办理车辆注册登记过程中,昆明市新华丰邮政支局代办点未查验办理人员身份和委托授权资料,王春利在没有任何授权资料的情况下,以车主本人身份,一次性将6辆超标电动自行车分别注册登记在6名人员名下。在车辆查验环节中,昆明市新华丰邮政支局仅查验6辆电动自行车外观、车架号与合格证的一致性、合格证中3C认证的有效期、车辆通电状态和整车重量,不仅未对电动自行车整车高度、车体宽度、前后轮中心距离、鞍座高度和长度等外观尺寸进行查验,对车辆上牌时的“改装”形态也未实际核验。昆明市新华丰邮政支局代办点未按规定要求开展车辆注册登记查验工作,导致6辆“超标”电动自行车完成注册登记。

(四)起火建筑使用性质违规变更

何文娟在明知起火建筑使用性质为商铺的情况下,未经有关部门审批同意,在与严财签订的《房屋租赁合同》中,擅自标注该商铺可作为“经营和居住”使用,导致起火建筑使用性质和用途发生变更,商铺在使用过程中长期出现“违规住人”的情况。起火建筑住宿区域与商铺之间未设置防火分隔和独立的疏散楼梯,在火灾发生后,火势蔓延极为迅速,人员逃生路径受阻,最终造成人员伤亡。

(五)相关政府、部门专项治理履职缺位

近年来,昆明市委、市政府组织开展了电动自行车安全隐患、治本攻坚三年行动等重点领域的专项治理,但呈贡区人民政府对本地区重点领域安全风险研判不足,牵头抓总作用发挥不力,统筹协调机制运行不畅,未能有效推动隐患整治责任向基层末梢传导,导致潜在风险累积转化为现实危害;官渡区、呈贡区相关职能部门未严格落实电动自行车安全隐患全链条整治工作要求,存在底数摸排不清、监管责任虚化、实质性检查缺位等问题;乌龙街道属地管理责任落实流于形式,对隐患问题整改跟踪督办不力、推进落实不实。

(六)基层末端安全监管力量建设存在短板

2023年,云南省人民政府公布了《云南省乡镇(街道)行政职权基本目录(2023年版)》《云南省赋予乡镇(街道)部分县级行政职权指导目录(2023年版)》,昆明市出台了落实文件,但是乌龙街道以人员不足、能力不足为由未开展街道赋权消防执法工作,导致街道安全生产和消防工作管理力量薄弱。此外,街道相关人员专业能力偏低,特别是风险隐患排查整改质效不高,发现问题和解决问题的意愿不强、能力不足,组织对临街铺面以及“三合一”场所消防安全检查不深入、不彻底,对辖区场所存在违规住人行为排查督改不到位。

五、事故涉及有关方面的主要责任

(一)涉事店铺经营者

严财,火灾当事人,呈贡吉祥摩托车配件经营部经营者,身为电动自行车销售、维修从业人员,在明知其购买的建摩牌电动自行车不符合国家技术规范、明知所购买的国轩牌JTM金锂电池”存在“鼓胀”现象、明知电动自行车不得“私拉电线充”“进门入户”,且在其已被公安、市场监管、物业等部门多次提醒的情况下,仍对其名下的建摩牌电动自行车多次进行非法改装,擅自在仅可使用48V/16Ah铅酸电池的电动自行车上同时加装超过国家标准参数的76.8V/40Ah锂电池组和72V/20Ah铅酸电池组,在火灾当晚将电动自行车“入户充电”,在不符合消防技术标准的经营场所内设置居住场所,违规住人,并在发生火灾时应急处置不当,其本人应对本起火灾事故的发生负主要责任。

(二)涉事房主

何文娟,涉事房产(昆明市呈贡区乌龙街道海湖路1156号B-01商铺)实际购买者、所有者,其与严财签订租赁合同时,未经有关部门批准,将本不允许用于居住的商铺,擅自在合同中明确可作为“经营和居住”使用,导致起火建筑使用性质发生变更,且其对商铺经营、住宿场所未设置物理分隔和独立疏散楼梯。

(三)有关生产经营单位

1.青岛国轩电池有限公司

未履行产品质量安全主体责任,不遵守国家法律法规和强制性标准,对质量控制和生产管理把关不严,其公司生产的“JTM黄金锂电池”产品存在不符合国家安全标准的情况。

2.安徽垒石能源科技发展有限公司

未履行产品质量安全主体责任,不遵守国家法律法规和强制性标准,违规将不合格产品投放市场,其公司销售的JTM黄金锂电池”产品存在不符合国家安全标准的情况。

3.昆明新叶商贸有限公司

未严格履行产品质量安全主体责任,未严格履行进货查验

制度,销售不符合国家安全标准的蓄电池产品,先后两次向严财提供已“鼓胀”的“JTM黄金锂电池”,并告知严财“JTM黄金锂电池”存在“鼓胀”是因为“高原反应”,属于正常情况,该公司销售存在“鼓胀”问题的“JTM黄金锂电池”故障短路是造成此次火灾的直接原因。

4.无锡建摩电动车有限公司

未履行产品质量安全主体责任,不遵守国家法律法规和强制性标准,生产、销售不符合国家标准的电动自行车产品,在生产过程中,在车架预留用于加装、改装蓄电池的“第二电池仓”,配套销售用于电动自行车落牌后改装的车体配件。

5.官渡区后郓电动车经营部

未履行产品质量安全主体责任,无视国家相关规定,销售不符合国家技术规范的电动自行车产品,并以“代办牌照”为营销手段吸引消费者,在代办过程中,将部分车体配件进行拆除,并换装小容量蓄电池,在车辆注册登记后,又对车辆进行非法改装,其经营部销售的建摩牌“超标”电动自行车是引发此次火灾的重要原因之一。

6.云南奥宸物业管理有限公司呈贡分公司

未落实物业服务企业消防安全管理职责,未结合实际制定消防安全制度,未明确消防安全管理组织体系及相关人员岗位职责;未认真组织开展防火检查巡查、消除火灾隐患,长期将消防安全巡查检查任务交由保安公司实施。隐患整改不到位,查改问题避重就轻,没有督促涉事场所整改“违规住人”、电动自行车“入户充电”等行为;落实电动自行车安全隐患全链条整治工作不力,未按要求建设规范、安全的电动自行车集中停放场所。不履行法律法规规定的物业服务企业消防安全责任,在发生事故时,未及时采取有效的救助措施,也未及时向有关行政主管部门报告并协助处理。试图通过与云南绅顿保安服务有限公司签订《保安服务合同书》的方式,将物业管理范围内消防安全工作以及法律规定的责任转嫁到第三方保安公司。

(四)相关职能部门和单位

1.市场监管部门

1)呈贡区乌龙街道市场监督管理所,履行电动自行车安全隐患全链条整治工作的职责不到位,隐患排查整治质效不高,未全面督促经营主体落实进货检查验收制度,未重点对电动自行车及蓄电池超标、改装等关键项目开展核查,对所内工作人员开展检查工作的监管不到位,工作人员对国家技术标准及上级关于电动自行车现场检查的标准规范内容不熟悉、不了解,无法有效查处电动自行车非法改装问题。2024年在对吉祥摩托车配件经营部检查时,虽发现“代售建摩冠磁电动自行车2辆”并口头要求整改,但未能发现、纠治电动自行车存在的非法改装问题。

2)官渡区关上市场监督管理所,对辖区内销售电动自行车的商户底数统计不全、情况不明,对销售电动自行车蓄电池经营户情况,特别是对昆明新叶商贸有限公司销售JTM黄金锂电池”产品的情况不清楚、不掌握。日常检查工作深度不足,执法过程中仅对电动自行车外观参数进行检查,未按昆明市市场监督管理局印发的《电动自行车现场检查指引》要求对电动自行车车速限制、蓄电池额定电压、电机功率等核心技术参数检查。专项行动期间,对3批次涉嫌销售不合格电动自行车的问题进行查处,但案由均为座位或衣架不符合《电动自行车安全技术规范》(GB17761-2018)标准要求,未对蓄电池非法改装问题进行查处。

3)呈贡区市场监督管理局,落实电动自行车安全隐患全链条整治职责不力、工作不到位。对相关企业宣贯电动自行车国家标准、技术规范不全面,对电动自行车相关企业履行产品质量安全主体责任宣贯、监管、约谈不全面、不到位。20247月15日,市、区两级市场监管部门组织了多场约谈会、培训会并推动签订电动自行车相关承诺书,但实际参与的企业数量低于辖区企业总数。对电动自行车及相关产品的监管不力。在产品抽查过程中,未对《电动自行车安全技术规范》GB17761-2018)规定的最高车速等关键性技术参数进行核验,仅对外观尺寸、鞍座长度等容易辨别的参数进行抽检。对下指导不力,虽制定电动自行车现场检查规范、指南,但未指导基层监督执法人员开展实操实训,基层执法人员对非法改装、产品质量等问题的辨识能力不足。在执法检查中,以销售环节改装取证难”为由,仅关注电动自行车鞍座、衣架等外观参数问题,未对车速限制、蓄电池电压、电机功率等核心技术参数开展检查。2024年以来,已立案查处的9家电动自行车企业案件中,案由均为鞍座、衣架等外观参数不符合标准规范要求。

4)官渡区市场监督管理局,落实电动自行车安全隐患全链条整治职责有差距,对基层市场监督管理工作指导不到位,对基层工作开展情况掌握不到位,区市场监督管理局统计的全区关于电动自行车及相关产品的执法工作数据小于辖区市场监管所实际立案查处的数据,且案由也不相同。官渡区市场监督管理局相关科室负责同志反映,2024年以来,全区市场监督管理部门共立案查处6件,案由均为电动自行车外观尺寸(鞍座长度)超过限值。但经调查组核实,仅官渡区小板桥街道市场监管所就针对电动自行车及其配件立案查处9件,案由包含车速提示音、短路保护、整车质量(重量)不合格,鞍座长度、整车尺寸、车辆轴距与合格证不一致,销售不合格充电器、头盔、电池、减震等。

5)昆明市市场监督管理局,电动自行车安全隐患全链条整治工作落实不到位,督促指导县(市、区)市场监督管理部门强化电动自行车安全隐患全链条整治工作不够有力,对进展缓慢、落实不好的下级单位未进行通报、督办。针对电动自行车及相关产品的监督抽查覆盖面不全,检验项目设置不合理,2024年仅投入10万元,抽查49批次,检验项目主要为鞍座、衣架等外观参数,对核心技术参数的检验覆盖不足。在推动全1400余户电动自行车相关经营主体落实“工业产品销售单位落实质量安全主体责任”不到位,未能全面督促经营主体落实主体责任和进货检查验收制度,截至2025年4月,已立案的200余家企业中,75家涉及未履行质量安全主体责任或进货检查验收制度。

2.公安部门

1)昆明市公安局呈贡分局推动火灾隐患整改的力度不够,与其他职能部门联动不够紧密,虽将日常检查中发现的问题以“公安提示函”形式抄告街道或相关职能部门,但未对相应问题的整改情况持续跟进,导致问题整改不够到位。对有人员居住的临街商铺可能存在的火灾风险认识不足,未能给予足够的重视和针对性的监督投入,在对有人员居住的临街商铺开展消防安全检查、宣传工作方面,对基层派出所的指导、督促不够到位。乌龙派出所组织社区警务中队工作人员结合辖区实际开展消防安全宣传、检查业务的力度不足、针对性不强,压实社区民警排查整改消防安全隐患的力度不够,未及时发现并纠正社区民警开展日常消防安全检查工作不细致、不认真的问题,社区民警将本应由乌龙派出所填写的“网格检查记录”,交由云南奥宸物业管理有限公司滇池星城项目工作人员填写,将本应由乌龙派出所抄送给乌龙街道办事处的“网格检查记录”,安排给云南奥宸物业管理有限公司滇池星城项目工作人员报送。在对“4·12”较大火灾事发商铺吉祥摩托车配件经营部开展消防安全检查过程中,连续三年发现“雷同”问题,检查记录表记录隐患与实际情况不符。

2)昆明市公安局交通管理支队(原昆明市公安局交通警察支队),在2022年与中国邮政集团有限公司昆明市分公司联合发布《昆明市邮政网点代办理电动自行车登记工作规定(试行)》,要求在办理车辆注册登记过程中,应当现场查验车辆是否符合《电动自行车安全技术规范》(GB17661-2018)要求,但在实际工作中,未将电动自行车设计时速、外形尺寸、电机功率、蓄电池、额定电压等重要技术参数纳入登记注册现场查验的范围。对邮政部门开展电动自行车注册登记业务的督促、指导、监管不到位,对工作人员培训频次、力度不够,2022年仅开展一次暗访检查;2023年仅对电动自行车舆情影响工作进行部署,无相关检查、督导记录;2024年仅对一个代办网点违规查验问题进行通报;2025年到火灾发生时,无检查和督导记录;涉事电动自行车登记注册业务办理员在上岗前仅在其他邮政代办网点通过“老带新”的方式开展为期一个月的培训和支队组织的一次开卷考试。对路面行驶的电动自行车检查力度和深度不够,对电动自行车是否符合国家技术规范,是否进行性能改装、电池改装等客观要素的检查不到位。

3.消防部门

呈贡区消防救援大队履行牵头抓总职能不到位,统筹协调下级政府、本级行业部门开展消防安全管理工作力度不强,截至“4·12”火灾发生前,区级电动自行车安全隐患全链条整治工作专班仅召开1次会议研究呈贡区电动自行车全链条整治工作,仅向成员单位发送1次工作任务清单,且未针对辖区实际情况向公安、市场监管、街道等电动自行车销售、流通领域的相关行业主管部门、属地管理单位发送过工作提示函。消防安全业务培训不到位,针对性不强,2024年以来,区消防救援大队未按要求对乌龙派出所、云南奥宸物业管理有限公司呈贡分公司开展“针对电动自行车、临街商铺开展消防安全隐患排查、宣传工作等内容”的培训。对消防安全隐患整改工作的重视程度不够,2024年以来,共47次将工作中发现的消防安全隐患函告住建、应急、教体等相关行业主管部门,但均未跟踪和落实相关隐患的整改情况,导致隐患整改未实现有效闭环。

4.住建部门

呈贡区住房和城乡建设局,落实“三管三必须”要求有差距,督促指导辖区物业服务企业落实消防安全责任、电动自行车停放充电管理不力。统计核查电动自行车充电设施的建设情况不深不实,根据区住建局数据,2025年内13个小区增364个集中充电端口。经工作组现场核查,2025年以来2个小区增设51个集中充电端口,有3个小区为2024年建设,有8个小区2024年以来从未建设,数据失实失察。履行对辖区既有建筑安全隐患排查整治统筹职能不到位,对既有建筑改变使用功能的现象监管不到位,“4·12”较大火灾涉事建筑及所在小区长期存在“楼道停放电动车、拉线充电、楼道堆放杂物”等消防安全隐患和商用建筑违规住人等住建领域违法问题,但区住建局未将云南奥宸物业管理有限公司呈贡分公司等不履行职能职责的物业服务企业和擅自改变建筑使用性质等违法行为移交乌龙街道和综合行政执法部门进行处理。

5.综合执法部门

呈贡区综合行政执法局,对消防安全治本攻坚三年行动要求掌握不够,专项治理和日常工作融入不足,《昆明市呈贡区城市管理消防安全集中除患攻坚大整治行动方案》规定执法大队负责治理三合一、多合一、九小场所消防安全,但在实际工作中没有把九小场所违规住人的情况作为重点,工作台账中显示已排查商铺90处,发现存在违规住人情况的16处,但均无落实后续整改、查处、治理措施。对下属城管中队开展涉及住建、消防领域行政执法的培训、督促、指导不到位,未落实《昆明市呈贡区综合行政执法局安全生产重点任务清单》“每年对基层安全监管执法人员至少开展一轮全覆盖轮训”的要求,特别是没有对乌龙中队和街道综合执法队就擅自改变建筑使用性质”的行为进行过相关培训或执法指导。对“九小场所”排查不到位,对于辖区公共建筑、临街商铺擅自改变使用性质违规住人的普遍问题视而不见,既未抄送住建部门核实、定性,也未按要求开展执法工作。特别是在对“4·12”较大火灾事发商铺的检查时,仅限于查看门前三包落实情况,未落实“九小场所”消防安全检查和违规行为查处工作职责。

6.商务部门

呈贡区商务和投资促进局,对消防安全治本攻坚三年行动规定的职责认识有偏差,开展的消防安全检查、安全生产检查等工作仅针对大型商业综合体、加油站、二手车交易市场、拍卖市场、再生资源回收企业,汽车流通企业、电商企业等规模较大的企业,以“人员不足、能力不足”为由,规避对“九小场所”中“小商店”的检查职责。对日常安全生产检查中发现的隐患问题督促整改落实不到位,在开展安全生产现场检查的过程中,针对现场检查出来的企业隐患问题,未进行有效督促整改。

7.邮政公司

昆明市新华丰邮政支局,未按规定要求开展车辆注册登记查验工作,未尽审慎核查义务,未查验办理人员身份和委托授权资料,未对申请登记的电动自行车及其相关证明文件的真实性、一致性以及车辆本身的合规性有效把关,2023年10月,严财向王春利购买了6辆建摩牌电动自行车(其中包含涉事车),但王春利在没有任何授权资料的情况下,以6名车主本人的身份,一次性将6辆超标电动自行车分别注册登记在6名人员名下;在车辆查验环节中,昆明市新华丰邮政支局仅查验6辆电动自行车外观、车架号与合格证的一致性、合格证中3C认证的有效期、车辆通电状态和整车重量,未对电动自行车整车高度、车体宽度、前后轮中心距离、鞍座高度和长度等外观尺寸进行查验,未发现车辆上牌时存在的“改装”形态,导致6“超标”电动自行车完成注册登记。

(五)地方政府

1.乌龙街道办事处

对本级消防安全责任、消防工作职责不明晰,制定的乌龙街道办事处安全生产工作职责、安全应急减灾网格化监管工作职责、党政领导干部消防安全职责清单和安全生产治本攻坚三年行动“三张清单”的通知等文件一发了之,缺乏落实。对辖区内的安全生产和消防安全形势分析材料内容照抄照搬,企业安全监管、“三合一”、燃气排查整治内容基本雷同,未结合辖区实际、针对突出问题部署针对性措施,“4·12”火灾发生后印发的《呈贡区乌龙街道消防安全重点问题整改工作方案》仍在照抄照搬呈贡区政府办工作方案。对基层赋权执法等相关工作制度不落实,以人员不足、能力不足为由,不开展街道赋权的消防执法。落实电动自行车全链条整治、打通生命通道“拆窗破网”专项整治和消防安全治本攻坚三年行动不到位,未将沿街商铺、电动车违规停放、充电问题作为日常检查、巡查的重点,未按工作要求对辖区社会单位开展全面排查,未彻底摸清基本情况和消防安全状况。工作重考核、轻实效,不按要求接收乌龙派出所、奥宸物业移交的检查记录,仅在年终考核时将其作为工作台账收取,考核结束后便要求物业工作人员带走,导致街道对辖区派出所移交的问题不清楚、不掌握、不处置。对下指导培训不到位,2022年至2024年间消防培训规模逐年下降,未对社区开展防火检查、巡查、消防宣传履职能力的培训,下辖社区反映街道未对其开展过指导培训。下辖星浦社区落实消防安全责任不到位,未认真研究辖区内“九小场所”存在的安全风险,未严格按照《昆明市消防安全治本攻坚三年行动任务和责任清单(2024—2026年)等4个清单》要求开展工作,管理责任悬空,推进临街商铺和电动自行车治理工作不力,落实消防工作不实不细,日常消防安全检查和消防安全培训流于形式,“4·12”较大火灾事故发生后,仍未将临街商铺违规住人和电动自行车入户停放充电列为主要隐患问题和整治重点。星浦社区领导为规避自身责任,向调查组提供虚假检查记录材料,2024年1月29日检查记录表(乌监管0008098),对“检查情况”“整改要求”“整改时限”栏进行过涂改增加;2024年12月31日检查记录表(乌监管0001738),“被检查单位现场负责人”为非当事人签字的虚假签名;2025年3月12日检查记录表(乌监管0007755),为火灾发生后伪造。

2.呈贡区政府

对习近平总书记关于消防安全工作的系列重要指示精神的学习领会不深不透,统筹发展和安全没有落到实处。2025年322日呈贡区发生一起死亡1人的火灾事故,但呈贡区仍未充分汲取教训,未深刻举一反三,组织开展消防安全专项整治工作不实不细,对重点领域的整治针对性不强,未有效督促街道和行业部门严格落实属地管理责任和行业监管责任,对街道社区责任压的不实,网格化服务管理工作流于形式;对人员密集场所、易燃易爆单位、“三合一”“多合一”场所等重点领域的消防安全整治效果不明显;对重点场所、重点区域以及电动自行车全链条整治缺乏行之有效的闭环管理手段;对呈贡区市场监管、公安、消防等部门和乌龙街道开展专项工作不力的问题失管失察。

六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

(一)司法机关已采取强制措施的人员

呈贡吉祥摩托车配件经营部经营者严财,涉嫌失火罪,已被昆明市公安局呈贡分局刑侦大队刑事立案侦查并采取指定居

所监视居住强制措施,建议由司法机关依法追究其刑事责任。

(二)有关公职人员和单位

对于在事故调查过程中发现的呈贡区人民政府等10个单位和25名责任人在履职方面的问题线索及相关材料,建议移交昆明市纪委监委追责问责。

(三)对涉事单位和人员行政处罚

安徽垒石能源科技发展有限公司、青岛国轩电池有限公司、无锡建摩电动自行车有限公司已涉嫌违反《中华人民共和国产品质量法》《中华人民共和国标准化法》《中华人民共和国消费者权益保护法》,建议由昆明市市场监管局将问题线索移交该公司所在地市场监管部门依法处理。

昆明新叶商贸有限公司、官渡区后郓电动车经营部已涉嫌违反《中华人民共和国产品质量法》《中华人民共和国标准化法》《中华人民共和国消费者权益保护法》,建议由官渡区市场监管局依法处理。

云南奥宸物业管理有限公司呈贡分公司已涉嫌违反《中华人民共和国消防法》《云南省消防条例》《昆明市物业管理条例》等,建议由呈贡区人民政府统筹消防、住建、综合执法等部门依法处理。

对涉嫌生产、销售不符合国家安全标准产品的企业和个人建议移交司法机关调查处理。

(四)需另外调查处理的问题

涉事房东何文娟,作为昆明市呈贡区乌龙街道海湖路1156B-01商铺实际购买人,未正确履行法定义务、擅自改变建筑使用性质,其行为涉嫌违反《中华人民共和国城乡规划法》《云南省城乡规划条例》等相关法律法规,建议由呈贡区人民政府组织相关职能部门依法查处。

七、事故主要教训

该起事故造成了较大人员伤亡,社会负面影响较大,教训十分深刻。事故暴露出相关经营单位消防安全意识淡薄,主体责任不落实;监管部门和基层监管机构对安全风险认知不足,安全监管不严;属地党委、政府未能统筹好发展和安全,底线思维和红线意识不牢固。

(一)政治责任传导弱化,风险防控思想根基不牢

部分地方和部门在学习贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神存在“上热下冷”“层层递减”的问题,政治站位不高、责任担当缺位。部分领导干部未深刻汲取同类火灾事故教训,对本地区沿街商铺、经营场所违规住人、非法改装蓄电池等安全隐患长期存在、交织叠加的严峻形势认识不到位,对耦合性安全风险的辨识能力不足,存在麻痹侥幸和放松懈怠思想,导致安全风险、隐患问题得不到解决。

(二)全链条未形成有效闭环,系统性风险叠加放大

“4·12”较大火灾事故的发生,充分反映电动自行车领域的风险并非源于单一环节的偶发性失误,而是贯穿产品生产、销售、维修、使用、监管全链条责任缺位。生产环节,企业通过预留改装空间、设置可解除限速装置等方式规避技术标准;销售环节,商户违规销售超标产品,采取“预先拆卸、事后安装”等手段规避监管查验,采用欺诈手段实现非法车辆合法化;维修环节,公然违法提供“解码提速”、更换“超标”电池等改装服务;使用环节,有的车主不顾安全,违规改装车辆、违规停放充电;物业管理环节,不正确履行职能职责;基层治理环节,重形式、轻实效;监管环节,相关职能部门监管缺位、执法不严、协同不力。责任链条在各环节均出现断裂,产品风险、行为风险和环境风险相互作用,形成系统性安全隐患。

(三)隐患排查形式主义突出,风险整治不深不实

各级各部门隐患排查治理重形式、轻实效问题突出,部分人员仅满足于查看消防通道是否畅通、消防器材是否配备、电动自行车外观参数不符合国家标准、电动自行车驾驶员未佩戴头盔等“显性指标”,对电动自行车入户充电、“私拉电线充”、电动自行车核心技术参数不符合国家标准、电动自行车性能改装等隐蔽性安全隐患,缺乏深入细致的排查,检查工作浮于表面、流于形式,未能真正发挥“查隐患、遏事故”的防线作用。

(四)监管闭环机制缺失,执法效能与存量治理受限

当前电动自行车全链条监管体系存在明显缺陷,部门职责边界不清、执法力度不足,未形成有效的闭环管理机制。尽管《云南省电动自行车安全隐患全链条整治实施方案》中明确由市场监管部门牵头、公安部门配合整治非法改装问题,但制度法规供给滞后,联合打击机制缺失,专项整治未形成震慑效应。公安交管部门面临“非法改装”法律界定模糊、昆明市“过渡牌照”车辆存量大(过渡期已于2023年4月15日结束)、群众淘汰意愿低等现实困境,陷入“存量难消”执法困局。市场监管部门对二手车辆改装行为缺乏直接监管手段,执法覆盖面和精准度不足,监管效能亟待提升。

八、事故防范措施及建议

(一)深刻吸取事故教训,坚决落实消防安全责任

各级各部门要认真贯彻落实习近平总书记关于防范化解重大风险和安全生产的重要指示精神,深刻吸取火灾事故教训,牢固树立安全发展理念,严格履行《云南省消防条例》《昆明市消防条例》规定的法定职责。各级人民政府要定期研判安全形势,各行业部门要加强工作交流,强化联合执法,消除监管盲区,进一步落实政府属地责任、行业监管责任和企业主体责任,提高消防安全管理水平,坚决杜绝类似事故发生。

(二)加大隐患排查,规范停放环节安全管理

各级各部门要按照“三管三必须”总要求,在各自职责范围内开展电动自行车火灾隐患排查整治。住房城乡建设部门督促物业服务企业履行安全管理职责,加强物业小区电动自行车停放、充电管理,加快电动自行车集中停放设施建设,对物业服务区域内电动自行车堵塞占用疏散通道、安全出口等违规行为及时采取措施制止,对拒不改正、情节严重的及时报告村(居)民委员会、乡镇(街道)或公安派出所、消防等部门并协助处理。消防、公安、综合执法等部门和乡镇(街道)加强联合检查,依法对“进楼入户”“私拉电线充电”等违规停放充电行为开展执法查处、检查劝阻和宣传提示。对群众举报、媒体曝光的违规停放充电行为,应及时予以纠治。各乡镇(街道)要发动网格力量加强日夜防火巡查。

(三)强化对“九小场所”的监管和隐患排查

针对“九小场所”违规住人、电动自行车入户充电等突出问题,推动相关职能部门进一步明确生产、生活的功能边界,严格落实一层经营、二层住人等行为的使用限制,对存在“生产经营与居住混用”“电动自行车违规停放、充电”等问题的商铺,依法依规开展整治排查、治理,坚决防止风险源头隐患的持续扩散。健全联合审批、联合执法、联合惩戒机制,督促街道社区、房屋产权人、经营主体等加强对生产经营场所安全使用的日常监管和责任落实。推动乡镇、街道建立门店“分级分类”风险台账,开展常态化专项排查,重点检查是否违规住人、是否存在非法改装、是否设置独立安全通道等问题,对存在重大火灾隐患或多次整改不到位的,依法责令停业整顿。

(四)加强产品质量和改装行为监管

针对市场大量存在的电动自行车违规拼装、私自改装蓄电池问题,推动市场监管、公安交管、消防等部门开展专项整治,对擅自组装、改装行为进行清理整顿,依法追溯生产、销售、改装、注册登记等环节责任。推动建立电池产品溯源管理制度,对电池出厂、电动车整车销售、售后维修等流程实现实名登记、来源可查、去向可控,切实防止非标电池、改装电池流入市场。对已售卖的涉事电池同型号、同批次产品进行召回。鼓励电动车门店张贴“严禁改装”“拒绝拼装电池”等警示标识,接受群众监督举报,营造规范有序的市场环境。

(五)严格电动自行车销售准入和质量控制

加强产品销售流通环节产品质量抽查工作,督促电动自行车销售维修门店落实进货查验、出入库登记等制度,明确购进电池、电动车须具备合格证、检验报告等基本资质。引导消费者通过正规平台、官方渠道购买电动车及配件,避免因“三无”产品、劣质电池引发火灾事故。建立电动自行车销售商信用评价机制,对存在销售伪劣电池、虚假宣传等行为的经营者依法处罚并列入“黑名单”,推动行业健康发展。

(六)修订完善涉及电动自行车的法规、文件

结合《电动自行车安全技术规范》(GB17661-2024)和《电动自行车用锂离子蓄电池安全技术规范》(GB43854-2024)等相关国家安全技术规范中关于设计时速、电机功率、蓄电池额定电压等重要技术参数要求,推动《云南省电动自行车管理规定》《云南省电动自行车登记办法》《昆明市邮政网点代办理电动自行车登记工作规定(试行)》等法规、文件修订完善,补充完善电动自行车登记注册现场查验项目,对电动自行车改装行为和改装内容进行定性,对电动自行车改装企业、销售改装配件企业的处罚依据和执法部门进行明确,堵上现行制度漏洞。

(七)进一步加强消防安全宣传教育

强化公众火灾风险辨识和应急反应能力教育。依托社区、网格、物业、学校等载体,常态化开展疏散演练、逃生演示、灭火器使用等实操培训,强化“第一时间报警,就地疏散逃生”的理念灌输,提高群众在火灾突发情形下的判断力和行动力。